LA FORMA FÍSICA, TAN O MÁS IMPORTANTE QUE OTROS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES PARA REDUCIR LA MORTALIDAD

ENTRENAR FUERZA 1 VEZ A LA SEMANA REDUCE EL RIESGO DE MUERTE

Los beneficios del ejercicio físico aeróbico sobre la enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad son ampliamente conocidos. Sin embargo, no pasa igual con el entrenamiento de fuerza, para el que ha sido analizado principalmente su efecto sobre la salud ósea, la función física, la calidad de vida o la salud metabólica, siendo aún limitada la evidencia respecto a los beneficios del ejercicio de fuerza sobre la ECV y la mortalidad por cualquier causa.

En este contexto, un grupo de investigadores evaluaron el efecto del entrenamiento de fuerza y su frecuencia de realización, evaluado mediante cuestionarios, sobre la ECV y la mortalidad en 12591 sujetos. Cabe señalar que, independientemente de haber hecho ejercicio aeróbico, realizar entrenamiento de fuerza 1, 2 o 3 veces a la semana redujo entre 40-70% el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte en comparación con los que no lo realizaron. Además, el menor riesgo se obtuvo para los que entrenaron fuerza 2 veces a la semana, mientras que los que la habían entrenado 4 o más veces a la semana tuvieron incluso mayor riesgo que los que no habían entrenado (Figura 1). De forma sorprendente, una única sesión semanal de fuerza o solamente entre 1-59 minutos a la semana ya se asoció con un menor riesgo de ECV, con independencia de haber cumplido las recomendaciones de ejercicio aeróbico.

Figura 1. Relación dosis-respuesta entre la frecuencia semanal de entrenamiento de fuerza y el riesgo de eventos cardiovasculares.

En resumen, una sola sesión o incluso menos de 1h a la semana de entrenamiento de fuerza, independientemente del ejercicio aeróbico realizado, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Por lo tanto, observamos cómo incluso una dosis mínima de ejercicio es ya suficiente para reducir de forma importante el riesgo de morbi-mortalidad en comparación con la población que no realiza este tipo de entrenamiento, lo que debería estimular a entrenar al menos un día a aquellas personas que por sus ajetreadas agendas no son capaces de entrenar fuerza 2-3 veces por semana como recomiendan las principales organizaciones. Por último, parece ser contraproducente entrenar fuerza con una alta frecuencia semanal (4 o más veces).


REFERENCIA

Liu, Y., Lee, D. C., Li, Y., Zhu, W., Zhang, R., Sui, X., … & Blair, S. N. (2018). Associations of Resistance Exercise with Cardiovascular Disease Morbidity and Mortality. Medicine and Science in Sports and Exercise. [Epub ahead of print]

¿ES SEGURO CONSUMIR MUCHAS PROTEÍNAS?

Las proteínas son probablemente el suplemento más popular entre los deportistas, ya que favorecen la recuperación tras el entrenamiento y el aumento de masa muscular. Además, su uso está cada vez más extendido en otras poblaciones como las personas mayores, en las que se recomienda aumentar la ingesta de este macronutriente para prevenir la atrofia muscular asociada a la edad.

Sin embargo, existe cierta preocupación sobre los posibles efectos adversos de tomar grandes dosis de proteínas, especialmente a nivel renal. Ante esta controversia, un reciente meta-análisis publicado en la prestigiosa revista Journal of Nutrition (Devries et al. 2018)comparó estudios que aportaban dosis altas de proteína (establecido como más de 1.5 g/kg o 100 g al día, o más del 20% de la energía total consumida) con otros en los que los participantes consumían dosis menores durante un mínimo de 4 días. Tras analizar 28 estudios que incluían más de 1000 participantes sanos, los resultados mostraron que el filtrado glomerular, un indicador de la función renal, no evolucionaba de forma diferente en los sujetos que consumían dosis altas o bajas de proteínas.

De forma similar, un estudio (Antonio et al. 2016)hizo que sujetos entrenados en fuerza siguiesen su dieta habitual (la cual era de por sí alta en proteínas, ya que consumían 2.6 g/kg al día) o tomasen una dosis muy alta de proteínas (> 3 g/kg al día) durante 8 semanas. Al ser la dosis de proteínas tan alta en ambos casos, no hubo diferencias en la composición corporal entre grupos, pero un aspecto curioso fue que en ningún caso se produjeron efectos adversos a nivel de función renal, hepática o en otras variables analíticas (e.g., perfil lipídico).

Por lo tanto, cada vez hay más evidencia de que consumir proteínas por encima de las dosis tradicionalmente recomendadas no produce efectos adversos en personas sanas, aunque es importante remarcar que en personas que ya presentan insuficiencia renal sí podría suponer un empeoramiento de la patología (Knight et al. 2003). Además, como muestra un meta-análisis reciente, la suplementación con proteína es eficaz para aumentar la masa muscular y la fuerza, pero los beneficios parecen no aumentar con dosis mayores a 1.6 g/kg (Morton et al. 2018).


REFERENCIAS

Antonio J, Ellerbroek A, Silver T, et al (2016) The effects of a high protein diet on indices of health and body composition – a crossover trial in resistance-trained men. J Int Soc Sports Nutr 13:1–7. doi: 10.1186/s12970-016-0114-2

Devries MC, Sithamparapillai A, Brimble KS, et al (2018) Changes in Kidney Function Do Not Differ between Healthy Adults Consuming Higher- Compared with Lower- or Normal-Protein Diets: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr 148:1760–1775. doi: 10.1093/jn/nxy197

Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al (2003) The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med 138:460–467.

Morton RW, Murphy KT, McKellar SR, et al (2018) A systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of protein supplementation on resistance training-induced gains in muscle mass and strength in healthy adults. Br J Sports Med 52:376–384. doi: 10.1136/bjsports-2017-097608

UNA BUENA FORMA FÍSICA REDUCE EL RIESGO DE MUERTE TRAS UN INFARTO

Un estudio que analizó a 2.061 pacientes entre 1991 y 2009 concluyó que aquellos con mayor capacidad física (>10 METs) redujeron el riesgo de muerte un 40% después de sufrir un infarto de miocardio.

Estos datos evidencian la necesidad de que los médicos incluyan programas de actividad física con el fin de mejorar la capacidad física de sus pacientes de alto riesgo como un importante factor de protección contra la incidencia de infartos y la supervivencia tras un episodio cardiovascular.


EJERCICIO FÍSICO EN PERSONAS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

El endotelio desarrolla importantes funciones que le permiten mantener la homeostasis vascular. Dentro de éstas se encuentran la regulación del tono vascular a través de una producción equilibrada de factores vasodilatadores y vasoconstrictores, el mantenimiento de la fluidez y la coagulación de la sangre, y la producción de citocinas y moléculas de adhesión que regulan la función inflamatoria vascular. La función endotelial es un factor clave en la conservación de la salud vascular, que además sirve como marcador clínico para pronosticar el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. Otro importante papel que se le atribuye al endotelio es la liberación de óxido nítrico (NO), uno de los principales responsables de la dilatación del endotelio y, por tanto, protector frente a la disfunción endotelial.

Un clásico estudio (1) analizó en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) si la disfunción endotelial en los miembros inferiores mejora tras la realización de un programa de entrenamiento físico, y si estos cambios en la función endotelial se asocian con una mejora en la tolerancia al ejercicio. 20 pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo media de 24% (considerándose normal por encima del 50%) fueron aleatorizados a un grupo de ejercicio o a un grupo control. Durante las 3 semanas que duró el ingreso hospitalario, el grupo de ejercicio realizó 60 minutos diarios de cicloergómetro al 70% de la frecuencia cardiaca máxima. Una vez en casa, se ejercitaron durante 40 minutos, 5 días a la semana. Al inicio del estudio y después de 6 meses de intervención, se midieron la velocidad de flujo en la arteria femoral de la pierna izquierda, el flujo de sangre periférica, la formación de NO y el consumo de oxígeno pico (VO2pico).

Tras los 6 meses de intervención, el flujo de sangre periférica medido en la arteria femoral en respuesta a la administración de acetilcolina mejoró en los primeros un 187% con respecto a los controles. El aumento del flujo sanguíneo se debió principalmente al incremento en la velocidad de flujo asociado a la realización de ejercicio. Además, el VO2pico aumentó un 26% en el grupo de ejercicio, mientras que en el grupo control se mantuvo inalterado. Finalmente, otro hallazgo fue la reducción de un inhibidor de la NO sintasa, lo que favoreció la formación de NO aumentando la capacidad de vasodilatación.

Por tanto, los resultados del estudio proporcionan evidencia de que el entrenamiento aeróbico en pacientes con ICC revierte la disfunción endotelial disminuyendo la resistencia de los vasos periféricos y aumentando el transporte de oxígeno a los músculos implicados en el ejercicio.

REFERENCIA:

  1. Hambrecht, R., Fiehn, E., Weigl, C., Gielen, S., Hamann, C., Kaiser, R., … & Schuler, G. (1998). Regular Physical Exercise Corrects Endothelial Dysfunction and Improves Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation; 98:2709-2715.

EJERCICIO FÍSICO EN PERSONAS MUY MAYORES: NUNCA ES DEMASIADO TARDE

La población está envejeciendo de forma exponencial, lo cual es provocado tanto por un aumento en la esperanza de vida como por un descenso de la natalidad. Aunque el aumento de la esperanza de vida es algo positivo, está dando lugar también a una mayor incidencia de enfermedades asociadas a la vejez como el Alzheimer o la fragilidad. De hecho, se considera que casi 3 de cada 4 personas mayores de 90 años pueden ser consideradas frágiles [1].

Ya hemos comentado en numerosas ocasiones los beneficios que el ejercicio físico puede aportar en la prevención de multitud de patologías, y la fragilidad no es una excepción. Mucho se habla de cómo realizar ejercicio a lo largo de la vida puede atenuar los efectos de la edad. De hecho, un meta-análisis muy reciente [2]que incluyó 23 estudios y casi 175,000 participantes concluyó que la realización de actividad física se relaciona con un envejecimiento saludable, entendido como ser capaz de mantener la funcionalidad mental y física a una avanzada edad. Sin embargo, a menudo somos poco conscientes de los beneficios que puede aportar el ejercicio físico incluso a muy avanzada edad en personas previamente sedentarias.

Un estudio publicado por el grupo del Dr. Alejandro Lucía [3]mostró como el ejercicio puede aportar beneficios incluso en personas mayores de 90 años que estaban en residencias. Los pacientes fueron asignados a un grupo control que mantuvo su actividad rutinaria (incluyendo algunos ejercicios de movilidad o estiramientos que hacían con sus terapeutas dos días a la semana), o a un grupo que realizó ejercicios 3 veces a la semana durante 45-50 minutos incluyendo pedaleo en una bicicleta estática y entrenamiento de fuerza (prensa de pierna y pesas o gomas elásticas para miembros superiores). Los resultados mostraron como, tras 8 semanas de entrenamiento, el grupo ejercicio mejoró en un 17% su fuerza de miembros inferiores, mientras que no hubo cambios en el grupo control.

Así, éste y otros estudios realizados incluso en personas mayores hospitalizadas [4]confirman que el ejercicio físico es beneficioso a cualquier edad, por lo que siempre que haya un control médico adecuado no debemos tener miedo a incluir programas de ejercicio sencillos y adaptados en esta población: Nunca es tarde para aprovecharse de los beneficios del ejercicio.


REFERENCIAS

  1. Gale CR, Cooper C, Sayer AA ihie. Prevalence of frailty and disability: findings from the English Longitudinal Study of Ageing. Age Ageing. 2015;44:162–5.
  2. Daskalopoulou C, Stubbs B, Kralj C, Koukounari A, Prince M, Prina AM. Physical activity and healthy ageing: A systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies. Ageing Res. Rev. [Internet]. Elsevier B.V.; 2017;38:6–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arr.2017.06.003
  3. Serra-Rexach JA, Bustamante-Ara N, Hierro Villarán M, González Gil P, Sanz Ibáñez MJ, Blanco Sanz N, et al. Short-term, light- to moderate-intensity exercise training improves leg muscle strength in the oldest old: A randomized controlled trial. J. Am. Geriatr. Soc. 2011;59:594–602.
  4. Martínez-Velilla N, Cadore EL, Casas-Herrero, Idoate-Saralegui F, Izquierdo M. Physical activity and early rehabilitation in hospitalized elderly medical patients: Systematic review of randomized clinical trials. J. Nutr. Heal. Aging. 2016;20:738–51.

¿ES POSIBLE QUE FROOME DIESE POSITIVO SIN HABERSE DOPADO?

En la Vuelta a España del año pasado, una muestra de orina del ciclista británico Chris Froome dio positivo en Salbutamol al presentar una concentración mayor de lo permitido por la Agencia Mundial Antidopaje (AMA). El caso ha estado en los tribunales durante varios meses, y fue resuelto pocos días antes de empezar el Tour de Francia de este año: la Unión Ciclista Internacional decidió que Froome era inocente. La decisión ha creado una gran discusión tanto a nivel deportivo como judicial, ya que en otros casos muy similares el deportista fue sancionado (por ejemplo, los ciclistas Alessandro Petacchi y Diego Ulissi). Además, el equipo de Froome no ha hecho pública su defensa, lo que añade aún más controversia al asunto.

La primera pregunta que debemos hacernos es si realmente el Salbutamol puede tener efectos ergogénicos. En este sentido, un meta-análisis que incluyó 26 estudios y 403 participantes concluyó que, aunque los inhaladores de Beta-2 agonistas (como el salbutamol) parecen no aportar beneficios en el rendimiento, su administración de forma sistémica (ej., vía venosa) sí podría mejorar el rendimiento [1]. Además, el salbutamol podría tener un efecto anabólico, lo que facilitaría la recuperación muscular tras el ejercicio intenso [2,3].

Por lo tanto, el salbutamol podría ser considerado ayuda ergogénica, ¿pero puede dar alguien positivo sin haber incumplido las normas? De acuerdo con la AMA, una concentración de Salbutamol en orina mayor de 1000 ng/mL supone que el deportista ha inhalado más de lo permitido (aproximadamente 8 inhalaciones en 12 horas, o 16 en 24 horas) o que lo ha administrado de forma sistémica, lo cual está prohibido. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que la combinación de ejercicio y deshidratación (algo común en una etapa ciclista) aumenta el riesgo de sobrepasar el límite permitido por la AMA en orina pese a haber inhalado las dosis permitidas [4,5]. De forma similar, un estudio reciente [6]muestra usando un modelo farmacocinético como, dependiendo de las características de absorción y aclaramiento de Salbutamol en sangre, una persona que inhala las dosis permitidas podría llegar a dar positivo. De hecho, de 1000 sujetos virtuales en los que se probó esta hipótesis, un 15% dieron positivo pese a haber cumplido las normas.

Por lo tanto, y sin posicionarnos a favor o en contra de ninguna de las partes, a nivel fisiológico sí parece posible dar positivo en Salbutamol aun cumpliendo la normativa, es decir, inhalando las dosis permitidas.

Este texto pertenece al artículo Valenzuela et al. (2018) Free to Breathe Hard in the Tour. Lancet. 392 (10153): 1114-115: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31866-X/fulltext

REFERENCIAS

1. Pluim BM, de Hon O, Staal JB, et al.β2-Agonists and Physical Performance. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sport Med2011;41:39–57. doi:10.2165/11537540-000000000-00000

2. Martineau L, Horan MA, Rothwell NJ, et al.Muscling in on salbutamol. Lancet1992;340:1094.

3. Von Bueren AO, Ma R, Schlumpf M, et al.Salbutamol exhibits androgenic activity in vitro. Br J Sports Med2007;41:874–8. doi:10.1136/bjsm.2007.035162

4. Haase CB, Backer V, Kalsen A, et al.The influence of exercise and dehydration on the urine concentrations of salbutamol after inhaled administration of 1600 µg salbutamol as a single dose in relation to doping analysis. Drug Test Anal2016;8:613–20. doi:10.1002/dta.1828

5. Dickinson J, Hu J, Chester N, et al.Impact of Ethnicity, Gender, and Dehydration on the Urinary Excretion of Inhaled Salbutamol With Respect to Doping Control. Clin J Sport Med2014;24:482–9. doi:10.1097/JSM.0000000000000072

6. Heuberger JAAC, van Dijkman SC, Cohen AF. Futility of current urine salbutamol doping control. Br J Clin Pharmacol2018;May 3. doi:10.1111/bcp.13619

LA SARCOPENIA DUPLICA EL GASTO SANITARIO

Un estudio publicado recientemente muestra como la sarcopenia y la pérdida de fuerza en personas mayores duplica el gasto sanitario y social en Gran Bretaña, aumentándolo en alrededor de 2.500 millones de £.

La implementación de medidas que eviten la prevalenvia de sarcopenia y debilidad muscular en las personas mayores tendrá un importante impacto económico. De nuevo, el ejercicio físico se erige como una herramienta fundamental para la mejora de la salud de la personas (y de las arcas públicas).

LA CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIA, PREDICTOR A LARGO PLAZO DEL RIESGO DE CÁNCER

La capacidad cardiorrespiratoria (CRF) es un potente e independiente predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y de mortalidad por cualquier causa tanto en población sana como con patología. Sujetos con una baja CRF (por debajo de 8 METs) tienen casi dos veces mayor riesgo de CVD y muerte por cualquier causa que los que tienen una alta CRF (por encima de 11 METs). En cambio, la evidencia es menor a la hora de justificar el papel de la CRF como predictor de riesgo de cáncer.

Por otro lado, como resultado del envejecimiento de la población y el hecho de que la mayoría de los diagnósticos de cáncer se produzcan a partir de los 65 años, se estima que la incidencia de cáncer aumentará aproximadamente un 45% durante las próximas dos décadas (1). Asimismo, la evidencia es cada vez mayor respecto a la influencia que ejerce el estilo de vida previo a un diagnóstico de cáncer y el posterior transcurso de la enfermedad. De hecho, el índice de masa corporal y el nivel de actividad física que se tienen antes del diagnóstico son fuertes predictores de mortalidad por cáncer. Sin embargo, hasta la fecha no se había analizado si, en personas aparentemente sanas de mediana edad, medidas objetivas relacionadas con el ejercicio físico, como por ejemplo la CRF, son predictivas del riesgo de cáncer, así como del riesgo de mortalidad por cualquier causa post-diagnóstico.

Por ello, un estudio (3) analizó la relación entre la CRF en 13900 hombres de mediana edad (49 años de media) y el riesgo de desarrollo y de muerte por cáncer a partir de los 65 años. Los participantes fueron distribuidos en función de su CRF en tres grupos:

i) el 20% del total de sujetos con menor CRF fueron incluidos en el grupo de baja CRF (con una media grupal de 8.4 METs);

ii) el 40% siguiente fue clasificado en el grupo de moderada CRF (media de 10.4 METs).

iii) el 40% con mayor CRF fue incluido en el grupo de alta CRF (media de 13 METs).

Los resultados mostraron que tener una alta CRF supuso una reducción del 55 y del 44% en el riesgo de cáncer de pulmón y colorrectal, respectivamente, en comparación con quienes tuvieron baja CRF. Sin embargo, no existió relación con el cáncer de próstata. Otro hallazgo clave fue el observado entre la CRF y el riesgo de muerte por cualquier causa en hombres diagnosticados de cáncer a partir de los 65 años. Así, comparados con el grupo de baja CRF, una alta CRF se asoció con una reducción del 36 y del 69% del riesgo de muerte por cáncer y por CVD, respectivamente, entre quienes habían sido diagnosticados de cáncer.

En resumen, estos resultados sirven para enfatizar realmente el valor predictivo de la CRF sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer, lo que conlleva importantes implicaciones para la salud pública. Por tanto, a través de una prueba de esfuerzo, los profesionales sanitarios dispondrán de un nuevo factor de riesgo objetivo y modificable que puede predecir la aparición de futuros cánceres. Por último, se requieren estudios que evalúen la relación, a largo plazo, entre la CRF y el riesgo de cáncer en las mujeres.


REFERENCIAS

  1. Smith, B. D., Smith, G. L., Hurria, A., Hortobagyi, G. N., & Buchholz, T. A. (2009). Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an aging, changing nation. Journal of Clinical Oncology, 27(17), 2758-2765.
  2. Pal, S. K., Katheria, V., & Hurria, A. (2010). Evaluating the older patient with cancer: understanding frailty and the geriatric assessment. CA: a Cancer Journal for Clinicians, 60(2), 120-132.
  3. Lakoski, S. G., Willis, B. L., Barlow, C. E., Leonard, D., Gao, A., Radford, N. B., … & Jones, L. W. (2015). Midlife cardiorespiratory fitness, incident cancer, and survival after cancer in men: the cooper center longitudinal study. JAMA Oncology, 1(2), 231-237.

EL EJERCICIO FÍSICO, FUNDAMENTAL EN PERSONAS EN DIÁLISIS

La prevalencia de personas con enfermedad renal crónica se ha disparado en las últimas décadas unido al aumento de otras comorbilidades como la obesidad, la hipertensión o la diabetes. La hemodiálisis es, a falta de un trasplante, el tratamiento de referencia para las personas con insuficiencia renal en etapa terminal.

Las técnicas de hemodiálisis han mejorado mucho, y con ello la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, todavía siguen presentando un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte que la población general (Szczech and Lazar 2004). Uno de los factores que contribuye al riesgo de morbimortalidad de estos pacientes es su bajo estado de forma física, existiendo una alta relación entre el estado de forma y su supervivencia (Torino, 2014). Por ello, el ejercicio físico se muestra como una estrategia fundamental en esta población.

Los beneficios del ejercicio físico en pacientes en diálisis han sido ampliamente contrastados, incluso cuando se realiza durante el mismo tratamiento (es decir, sentados). Por ejemplo, un meta-análisis reciente (Chung et al. 2017) que incluyó 17 ensayos clínicos aleatorizados y controlados (el gold standard de la investigación) y un total de 651 pacientes mostró que los programas de ejercicio intra-diálisis mejoran el consumo de oxígeno, variables analíticas, y otras variables psicológicas (depresión y algunos componentes de la calidad de vida). Además, estos programas de entrenamiento mostraron ser seguros.

Confirmando el potencial del ejercicio intra-diálisis, un reciente estudio (Valenzuela et al. 2018) realizado por miembros de Fissac en colaboración con la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo (FRIAT) muestra que 14 semanas de ejercicio (3 días a la semana, 1 hora por día) mejoran la función física de los pacientes. Sin embargo, uno de los hallazgos más curiosos de este estudio fue que mientras que los pacientes que empezaban el programa de entrenamiento en peores condiciones mejoraban considerablemente, aquellos con una mejor forma física basal (pero aun así, por debajo de lo recomendable) no obtenían beneficios. Estos resultados hacen pensar que el estímulo de ejercicio provocado pudo no ser suficiente para inducir mejoras en aquellos con mejor forma física, algo bastante común en poblaciones clínicas.

En resumen, el ejercicio físico es una piedra angular en el tratamiento de los pacientes en diálisis, ayudando a mejorar su forma física y calidad de vida (dos de los grandes predictores de morbimortalidad en esta población). No obstante, el estímulo aplicado debe ser el suficiente para provocar adaptaciones. A menudo pecamos de conservadores y, buscando la seguridad, aplicamos un mismo entrenamiento de intensidad moderada o baja a todos los pacientes. Sin embargo, siempre y cuando exista un control médico adecuado, debemos tratar de aumentar el nivel de entrenamiento para maximizar las mejoras.


REFERENCIAS

Chung Y-C, Yeh M-L, Liu Y-M (2017) Effects of intradialytic exercise on the physical function, depression and quality of life for haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Nurs 26:1801–1813. doi: 10.1111/jocn.13514

Szczech LA, Lazar IL (2004) Projecting the United States ESRD population: issues regarding treatment of patients with ESRD. Kidney Int Suppl 66:S3–S7. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.09002.x

Valenzuela PL, de Alba A, Pedrero-Chamizo R, et al (2018) Intradialytic exercise: One size doesn’t fit all. Front Physiol. doi: 10.3389/fphys.2018.00844