BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL

Las enfermedades mitocondriales son el tipo de patología neuromuscular más prevalente y, sin embargo, aún no existe cura para ellas. Entre sus síntomas, es muy frecuente la aparición de miopatía mitocondrial y de deterioro de la capacidad funcional.

Varios estudios han demostrado con anterioridad los beneficios del entrenamiento aeróbico en pacientes con enfermedad mitocondrial sobre variables clave como el VO2pico debido a la mejora de la biogénesis mitocondrial y la capacidad oxidativa muscular (1-4). Sin embargo, existe menos evidencia respecto al papel del entrenamiento de fuerza en estos pacientes (5, 6).

Por ello, un estudio (7) recientemente publicado y galardonado con el 2º Premio Nacional de Investigación en Medicina del Deporte 2017 analizó el efecto de 8 semanas de entrenamiento concurrente junto con entrenamiento de la musculatura inspiratoria en 12 pacientes con enfermedad mitocondrial. Las variables estudiadas antes, después y a las 4 semanas de haber finalizado la intervención (desentrenamiento) fueron: capacidad aeróbica, fuerza/potencia muscular, presión respiratoria máxima, capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD), composición corporal, calidad de vida y mioquinas.

Figura 1. Representación gráfica del diseño del estudio.

El análisis de los resultados mostró un aumento en las variables relacionadas con la potencia aeróbica, fuerza muscular y potencia de los músculos respiratorios, manteniéndose algunas de las mejoras tras el periodo de desentrenamiento y siendo incluso más altas que al inicio del estudio. Asimismo, tras el entrenamiento, se encontró una mejora en la capacidad funcional, AVD, variables de composición corporal y percepción del estado de salud general, aunque seguida de la pérdida de parte de dichas mejoras tras las 4 semanas de desentrenamiento. Por último, no se hallaron diferencias en los niveles de las mioquinas, salvo un efecto agudo del ejercicio en la IL-8 en el post- y desentrenamiento, y en la proteína ‘fatty acid binding protein 3’ en el desentrenamiento.

En definitiva, un programa de 8 semanas de duración combinando entrenamiento aeróbico, de fuerza y de los músculos inspiratorios proporcionó beneficios sobre numerosos indicadores de capacidad física y un cambio hacia una composición corporal más saludable en pacientes con enfermedad mitocondrial. Por tanto, a pesar de ser una enfermedad rara, no hemos de dejar de lado a estos pacientes, y es que una vez más vemos cómo cualquier persona, sea cual sea su condición y su estado de salud, puede beneficiarse de las bondades del ejercicio físico.


REFERENCIAS

  1. Jeppesen TD, DunL M, Schwartz M, et al. Short- and long-term effects of endurance training in patients with mitochondrial myopathy. Eur J Neurol. 2009;16:1336–9.
  2. Bates MG, Newman JH, Jakovljevic DG, et al. Defining cardiac adaptations and safety of endurance training in patients with m.3243A 9 G-related mitochondrial disease. Int J Cardiol. 2013;168:3599–608.
  3. Jeppesen TD, Schwartz M, Olsen DB, et al. Aerobic training is safe and improves exercise capacity in patients with mitochondrial myopathy. Brain. 2006;129:3402–12.
  4. Taivassalo T, Gardner JL, Taylor RW, et al. Endurance training and detraining in mitochondrial myopathies due to single large-scale mtDNA deletions. Brain. 2006;129:3391–401.
  5. Cejudo P, Bautista J, Montemayor T, et al. Exercise training in mitochondrial myopathy: a randomized controlled trial. Muscle Nerve. 2005;32:342–50.
  6. Murphy JL, Blakely EL, Schaefer AM, et al. Resistance training in patients with single, large-scale deletions of mitochondrial DNA. Brain. 2008;131:2832–40.
  7. Fiuza-Luces C, Díez-Bermejo J, Fernández-De la Torre M, Rodríguez-Romo G, Sanz-Ayán P, Delmiro A, … & Morán M. Health Benefits of an Innovative Exercise Program for Mitochondrial Disorders. Med Sci Sports Exerc. 2018;50:1142-1151.

UNA MÍNIMA CANTIDAD DE EJERCICIO MEJORA LA SALUD

Son ya innumerables las ocasiones en las que hemos mencionado la preocupante prevalencia de obesidad, diabetes y otras enfermedades metabólicas en la población occidental. De hecho, la obesidad es ya considerada la gran epidemia del siglo XXI. Los beneficios del ejercicio físico para la prevención de estas patologías han sido ampliamente demostrados; pero aun así, el sedentarismo sigue prevaleciendo: al menos 1 de cada 4 personas no se mueve lo suficiente (Guthold, 2018). El ritmo vertiginoso de la sociedad occidental (largas jornadas de trabajo y una agenda familiar apretada) con la consiguiente falta de tiempo se utilizan a menudo como motivos para justificar el no hacer ejercicio. Sin embargo, estudios recientes nos muestran que incluso cuando el tiempo disponible es mínimo podemos obtener grandes beneficios con el ejercicio físico.

Hace un tiempo comentábamos en nuestro blog un estudio en el que se mostró que la realización de un entrenamiento de 7 minutos de forma diaria favorece la disminución del índice de masa corporal, la circunferencia de cintura y cadera, y el porcentaje de grasa pese a no cambiar los hábitos alimenticios (Mattar, 2017). De forma similar, recientemente ha sido publicado un estudio que muestra cómo tres sesiones semanales de pesas con una duración de 13 minutos son suficientes para aumentar la fuerza muscular en personas entrenadas, siendo las mejoras similares a las obtenidas con mayores volúmenes de entrenamiento (Schoenfeld, 2019). Por si aún quedaban excusas, el grupo del Dr. Gibala ha mostrado que realizar algo tan simple como subir escaleras (60 escalones, aproximadamente 20 segundos) a la mayor intensidad posible tres veces al día durante 6 semanas es suficiente para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria en personas sedentarias (Allison, 2017; Jenkins, 2019). Además, el mismo grupo de investigación (Gillen, 2016) ha mostrado que realizar tres sprints de 20 segundos en bicicleta con 2 minutos de descanso (duración total de la sesión de 10 minutos) mejora la sensibilidad a la insulina, la capacidad oxidativa muscular y la capacidad cardiorrespiratoria de forma similar que una sesión con una duración 5 veces mayor (50 minutos) pero realizada a intensidad moderada.

En resumen, estos estudios muestran que dosis mínimas de ejercicio (< 15 minutos, e incluso de 1 minuto al día) pueden ser suficientes para mejorar la composición corporal o la forma física, con los consiguientes beneficios para la salud. No hay excusas, solo prioridades: siempre hay tiempo para hacer ejercicio.


REFERENCIAS

Guthold R, et al (2018) Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1·9 million participants. The Lancet. 6(10): PE1077-E1086.

Mattar LE, et al (2017). Effect of 7-minute workout on weight and body composition. The Journal of sports medicine and physical fitness, 57(10): 1299-1304.

Schoenfeld BJ, et al (2019) Resistance Training Volume Enhances Muscle Hypertrophy but Not Strength in Trained Men. Medicine and Science in Sports and Exercise. 51(1):94-103.

Allison MK, et al (2017) Brief Intense Stair Climbing Improves Cardiorespiratory Fitness. Medicine and Science in Sports and Exercise. 49(2): 298-307.

Jenkins EM, et al (2019) Do Stair Climbing Exercise “Snacks” Improve Cardiorespiratory Fitness? Appl Physiol Nutr Metab. In press.

Gillen JB, et al (2016) Twelve Weeks of Sprint Interval Training Improves Indices of Cardiometabolic Health Similar to Traditional Endurance Training despite a Five-Fold Lower Exercise Volume and Time Commitment. PLOS one. 11(4): e0154075.

ASOCIACIÓN ENTRE LAS HORAS DE SUEÑO, LA SIESTA Y LA MORTALIDAD

Un estudio que analizó a 116.632 personas durante más de 7 años, concluyó que aquellas personas que dormían entre 6 y 8 horas tenían un menor riesgo de muerte y de sufrir eventos cardiovasculares (ECV). Es posible que los que duermen más tiempo tengan afecciones subyacentes que aumenten el riesgo de ECV y mortalidad, lo que indica que el sueño prolongado podría ser un marcador de enfermedad.

La siesta se asoció con un aumento de la mortalidad en aquellas personas que dormían más de 6 horas por la noche. En cambio, la siesta actuaba como mecanismo de compensación cuando el sueño nocturno era menor, disminuyendo la mortalidad.

LA IMPORTANCIA DEL PRINCIPIO DE INDIVIDUALIZACIÓN EN EL ENTRENAMIENTO EN NIÑOS CON CÁNCER

Cada vez es mayor la evidencia que apoya el papel de realizar ejercicio físico después del diagnóstico de un cáncer pediátrico con el objetivo de minimizar los efectos secundarios de las terapias anti-cáncer. Recientemente se han publicado dos meta-análisis que muestran cómo realizar ejercicio durante el tratamiento produce beneficios sobre la movilidad funcional y la capacidad cardiorrespiratoria en esta población (1, 2).

Un estudio (3) realizado por miembros de Fissac junto con expertos como Alejandro Lucía y Carmen Fiuza-Luces ha analizado la variabilidad interindividual a un programa de entrenamiento concurrente (aeróbico + fuerza) en 24 niños/as con tumores sólidos (10 años de media) durante la fase de la quimioterapia neoadyuvante. El programa de entrenamiento incluyó 3 sesiones/semana durante 19±8 semanas. Se evalúo la respuesta individual de los participantes en pruebas de fuerza muscular, movilidad funcional y capacidad cardiorrespiratoria.

La mayoría de los participantes mejoraron su rendimiento en las pruebas de fuerza, con el 80, 88 y 93% de los participantes mostrando una respuesta positiva en press de banca sentado, remo sentado y prensa de piernas, respectivamente. Sin embargo, en las pruebas de movilidad funcional y capacidad cardiorrespiratoria menos del 50% respondieron positivamente. Por otra parte, se observó que los nonresponders (los que no mostraron ninguna mejora o presentaron una respuesta negativa al ejercicio) fueron los que lograron mejores resultados en las evaluaciones iniciales, es decir, los responders (aquellos que sí mejoraron) fueron los que peor estaban al inicio del estudio. Por último, se encontró que, en 5 de las 6 pruebas evaluadas (press de pecho, remo sentado, 3-meter Timed Up and Go, Timed Up and Down Stairs y prueba de esfuerzo máxima), cuanto peores eran los resultados obtenidos al inicio del estudio, mayores mejoras se consiguieron.

En resumen, se vuelve a confirmar la necesidad de realizar ejercicio físico durante el tratamiento del cáncer pediátrico en base a los beneficios obtenidos sobre la fuerza muscular. Sin embargo, el bajo porcentaje de responders para movilidad funcional y capacidad cardiorespiratoria nos demuestra que un mismo programa de ejercicio no es adecuado para cualquier individuo, sino que hemos de poner el énfasis en la importancia de la individualización del entrenamiento. Así, la aplicación de un estímulo de entrenamiento mayor (es decir, una mayor intensidad y/o volumen) podría maximizar la capacidad de respuesta en estos pacientes.


REFERENCIAS

  1. Morales, J. S., Valenzuela, P. L., Rincón-Castanedo, C., Takken, T., Fiuza-Luces, C., Santos-Lozano, A., & Lucia, A. (2018). Exercise training in childhood cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Treatment Reviews, 70:154-167.
  2. Bourdon, A., Grandy, S. A., & Keats, M. R. (2018). Aerobic exercise and cardiopulmonary fitness in childhood cancer survivors treated with a cardiotoxic agent: a meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 26(7):2113-2123.
  3. Morales, J. S., Padilla, J. R., Valenzuela, P. L., Santana-Sosa, E., Rincón-Castanedo, C., Santos-Lozano, A., … & Lucia, A. (2018). Inhospital Exercise Training in Children With Cancer: Does It Work for All?. Frontiers in Pediatrics, 6:404.

SUPLEMENTOS PARA AUMENTAR LA MASA Y LA FUERZA MUSCULAR ¿TODOS FUNCIONAN?

Mantener unos niveles adecuados de masa y fuerza muscular es esencial tanto para un óptimo rendimiento deportivo como para la salud. Por ejemplo, la masa muscular está involucrada en diferentes funciones como el metabolismo de la glucosa o el mantenimiento de un mayor metabolismo basal, las cuales juegan un papel fundamental en el desarrollo de patologías como la diabetes o la obesidad. Además, bajos niveles de fuerza se asocian a importantes eventos negativos sobre todo en poblaciones clínicas como en las personas con cáncer o las personas mayores, incluyendo una menor funcionalidad, menor calidad de vida e incluso un mayor riesgo de mortalidad. Ante tal situación, son numerosos los suplementos alimenticios comercializados bajo su supuesto potencial para mejorar la masa o la fuerza muscular, aunque hay una gran controversia sobre su efectividad. Por ello, una reciente revisión realizada por miembros de Fissac y publicada en la revista European Journal of Nutrition (Valenzuela et al. 2019) ha revisado la evidencia en torno algunos de los suplementos más populares.

En concreto, se analizaron más de 20 tipos de suplementos alimenticios que incluían desde proteínas o creatina hasta vitaminas, minerales, suplementos herbales u otros compuestos como la glutamina, la arginina o el resveratrol. Llamó la atención que, de todos los suplementos incluidos, tan solo el nitrato (que aumenta la vasodilatación y por tanto el aporte de oxígeno y nutrientes a los músculos) y la cafeína (que aumenta la activación del sistema nervioso y parece reducir la sensación de dolor) mostraron suficiente evidencia respaldando sus beneficios agudos -es decir, inmediatamente tras su toma- en la fuerza muscular. Por otro lado, solo el consumo a largo plazo de creatina, proteínas y ácidos grasos poliinsaturados mostró suficiente evidencia que apoyase sus beneficios a largo plazo en la masa o la fuerza muscular.

Por el contrario, se observó una gran controversia en torno a otros suplementos populares incluyendo aminoácidos ramificados, ATP[PL1] , citrulina, HMB[PL2] , minerales (magnesio, zinc y cromo), vitaminas, ácido fosfatídico y arginina; y no se encontró evidencia que apoyase de forma consistente la suplementación con ácido linoleico conjugado, glutamina, resveratrol, tribulus terrestris o ácido ursólico. De hecho, algunos suplementos comercializados directamente carecen de evidencia que apoye su consumo (como la ornitina o el alfa-ketoglutarato), no se conocen con detalle sus posibles efectos adversos (como la ornitina, ácido linoleico conjugado o ácido ursólico), y otros han sido asociados a diversos efectos adversos al ser consumidos en grandes dosis (como el tribulus terrestris, la arginina, o el alfa-ketoglutarato). 

En resumen, pese a la gran cantidad de suplementos nutricionales disponibles, tan solo una mínima parte tiene suficiente evidencia que apoye su consumo para favorecer el aumento de la masa o la fuerza muscular. Es importante ser críticos a la hora de decidir qué estrategias nutricionales llevamos a cabo, ya no solo por la inefectividad y coste económico de muchos de estos suplementos, sino también por los posibles efectos adversos asociados.


Referencias

Valenzuela PL, Morales JS, Emanuele E, Pareja-Galeano H, Lucia A (2019) Supplements with purported effects on muscle mass and strength. European Journal of Nutrition. Jan 2. doi: 10.1007/s00394-018-1882-z.

 

 

RELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE DISTINTOS TIPOS DE GRASA Y LA MORTALIDAD

Un estudio de cohortes que analizó a 126.233 personas durante 32 años, concluyó que un mayor consumo de grasas saturadas y grasas trans se asoció con un aumento del 10-20% de la mortalidad, mientras que un mayor consumo de grasas poliinsaturadas y grasas monoinsaturadas se asoció con menor mortalidad. Reemplazar el 5% de la energía con grasas poliinsaturadas y grasas monoinsaturadas se asoció con reducciones en la mortalidad total de 27% y 13%, respectivamente.

MEJORA EL RENDIMIENTO A TRAVÉS DEL ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

La fatiga que se produce en los músculos inspiratorios, especialmente durante el ejercicio físico de alta intensidad, afecta sensiblemente al rendimiento, ya sea deportivo o simplemente a la hora de realizar actividades cotidianas como subir escaleras o realizar tareas del hogar.

Diferentes estudios han investigado los efectos del entrenamiento de la musculatura inspiratoria sobre la fuerza y resistencia de ésta, la función respiratoria o la capacidad de ejercicio en población sana y con patología. Sin embargo, existe controversia respecto a los protocolos de entrenamiento requeridos para provocar mejoras en la función respiratoria y la capacidad de ejercicio. Por ejemplo, parece que el entrenamiento de la musculatura inspiratoria a intensidades por debajo del 40% del esfuerzo máximo no genera resultados positivos, mientras que intensidades mayores del 50% de la presión inspiratoria máxima (PIM) influyen positivamente en la capacidad de ejercicio en población sana y con patología como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la insuficiencia cardíaca. A pesar de ello, no está tan claro el efecto sobre la resistencia a la fatiga de la musculatura inspiratoria.

Un estudio (1) analizó los beneficios de un programa de entrenamiento de los músculos inspiratorios sobre la función respiratoria y la resistencia a la fatiga de los músculos del diafragma, paraesternales, esternocleidomastoideo y escalenos durante la realización de ejercicio de alta intensidad. Diez sujetos sanos (20 años de media), con un nivel moderado de entrenamiento, llevaron a cabo durante 3 semanas un entrenamiento incremental de los músculos inspiratorios con un Powerbreathe. Se ejercitaron diariamente al 60%, 70% y 80% de la PIM durante la 1ª, la 2ª y la 3ª semana, respectivamente.  Una vez finalizadas las 3 semanas de intervención, se observó un aumento del 18% en la PIM, una menor fatiga en la musculatura inspiratoria durante la realización de ejercicio de alta intensidad y una mejora en la capacidad de trabajo.

Por tanto, en base a los resultados obtenidos con el entrenamiento aislado de la musculatura inspiratoria, sería recomendable incluir el entrenamiento de los músculos inspiratorios en la planificación general del entrenamiento de cualquier persona que quiera optimizar su rendimiento, ya sea con el fin de mejorar el tiempo en una maratón o subir las escaleras de casa sin fatigarse.


REFERENCIA

Segizbaeva, M. O., Timofeev, N. N., Donina, Z. A., Kur’yanovich, E. N., & Aleksandrova, N. P. Effects of inspiratory muscle training on resistance to fatigue of respiratory muscles during exhaustive exercise. Adv Exp Med Biol. 2015; 840:35-43.

LOS BENEFICIOS DE REALIZAR EJERCICIO FÍSICO DURANTE TODA LA VIDA EN LA VEJEZ

La población sigue envejeciendo progresivamente como consecuencia de un descenso de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida. Uno de los problemas asociados a este envejecimiento es que el aumento en la esperanza de vida no va asociado necesariamente a una mejor calidad de vida, es decir, muchas veces esos años ‘extra’ no son precisamente unos años en los que nuestras condiciones físicas y mentales nos permitan disfrutar. Vivimos más, pero a su vez sufrimos de una mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la edad como la sarcopenia o enfermedades neurodegenerativas (ej. Alzheimer).

Realizar ejercicio físico durante toda la vida parece ser una estrategia eficaz para atenuar o incluso evitar estos efectos del envejecimiento, como confirman estudios muy recientes. Un meta-análisis que incluyó 55 estudios observó que las personas con más de 60 años y que llevaban al menos 20 años entrenando presentaban un consumo de oxígeno y una fuerza similares a las de jóvenes sanos, y mejores que el de personas mayores que no realizaban ejercicio (Mckendry et al. 2018). De forma similar, un estudio muy reciente publicado en la revista Aging Cellha mostrado como las personas mayores (55-79 años) que han mantenido un alto nivel de actividad física durante toda su vida (26 años de experiencia media en ciclismo) no presentan prácticamente ningún empeoramiento asociado al envejecimiento en las propiedades musculares (composición, tipo y tamaño de fibras musculares, así como contenido mitocondrial) (Pollock et al. 2018). Por último, otro estudio ha confirmado recientemente que las personas mayores que realizan ejercicio durante toda su vida (personas de más de 70 años que habían realizado más de 50 años de ejercicio aeróbico) disminuyen el deterioro en la capacidad cardiorrespiratoria y evitan la reducción en capilaridad muscular y actividad enzimática, manteniéndose estas variables similares a las de personas jóvenes entrenadas (Gries et al. 2018).

Aunque nunca es tarde y se pueden obtener beneficios incluso a la más avanzada edad, cada vez más evidencia apoya el papel de realizar ejercicio durante toda la vida y especialmente de mantenerlo al llegar a la vejez.

REFERENCIAS

  • Gries KJ, Raue U, Perkins RK, et al (2018) Cardiovascular and skeletal muscle health with lifelong exercise. J Appl Physiol 125:1636–1645. doi: 10.1152/japplphysiol.00174.2018
  • Mckendry J, Breen L, Shad BJ, Greig CA (2018) Muscle morphology and performance in master athletes: A systematic review and meta-analyses. Ageing Res Rev 45:62–82. doi: 10.1016/j.arr.2018.04.007
  • Pollock RD, O’Brien KA, Daniels LJ, et al (2018) Properties of the vastus lateralis muscle in relation to age and physiological function in master cyclists aged 55–79 years. Aging Cell. doi: 10.1111/acel.12735

DECLIVE DE LA CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIA

El fitness cardiorrespiratorio (CRF) es un importante marcador de refleja la capacidad del organismo de liberar y utilizar oxígeno al hacer actividad física. Un menor CRF está fuertemente relacionado con un mayor riesgo de mortalidad (incluyendo especialmente enfermedades cardiovasculares, diabetes y varios tipos de cáncer), siendo un biomarcador mas importante que otros más populares como la obesidad, fumar, hipertensión, colesterol o diabetes. 

Recientemente se ha observado (en un análisis de 2.525.827 personas) que el CRF medio de la población ha disminuido un 7,7% desde 1967 a 2016, lo que se traduce en una pérdida de salud de la población. Son necesarias políticas de salud pública que busquen incrementar los niveles de actividad física y con ello el CRF de la población.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO

En anteriores entradas describimos algunos de los principales beneficios de la realización de ejercicio físico durante el embarazo sobre la propia madre, el feto e incluso el proceso del parto. Sin embargo, menos del 20% de las mujeres embarazadas cumplen las recomendaciones mínimas de ejercicio físico, es decir, 30 minutos al día de actividad física moderada-vigorosa.

Una reciente revisión sistemática (1) analizó la evidencia existente en relación a los beneficios de la realización de ejercicio físico durante el embarazo. Se evaluaron 61 estudios controlados aleatorizados, de los que el 92% fueron considerados de alta calidad metodológica. Los estudios incluyeron intervenciones con entrenamiento aeróbico (n=15), fuerza (n=6), concurrente (n=32) o asesoramiento en ejercicio (n=8). En todos ellos, el grupo control estuvo compuesto por embarazadas sin contraindicaciones médicas u obstétricas para la práctica de ejercicio físico.

Aunque las diferencias en frecuencia, intensidad y duración de ejercicio o el momento del embarazo en el que se llevó a cabo, junto con la baja adherencia al entrenamiento descrita en algunos estudios, dificulta el establecimiento de conclusiones sólidas, sí podemos aseverar que la práctica de ejercicio durante el embarazo es segura, ya que en ningún caso se registraron efectos adversos sobre la madre o el feto. Además, se observaron beneficios sobre la capacidad cardiorrespiratoria de la madre y sobre la prevención de incontinencia urinaria para aquellos programas que incluyeron entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. Sin embargo, sobre el resto de variables analizadas, la evidencia fue débil. Por último, la modalidad de ejercicio que parece producir mayores mejoras durante el embarazo es el entrenamiento concurrente.

Por ello, es necesario seguir insistiendo en que las mujeres embarazadas y el personal sanitario sean conscientes de la gran importancia de realizar ejercicio físico durante este periodo ya que, además de haber demostrado ser seguro, los beneficios obtenidos repercutirán en la calidad de vida tanto de la madre como de la de su hijo.


REFERENCIA

Perales, M., Santos-Lozano, A., Ruiz, J. R., Lucia, A., & Barakat, R. (2016). Benefits of aerobic or resistance training during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes: A systematic review. Early human development, 94, 43-48.