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LOS FÁRMACOS NO LLEGAN A IGUALAR LOS BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN ALZHEIMER

El ejercicio integra una serie de respuestas que no solo aumentan los procesos de neurogénesis, sino que modulan el ambiente del cerebro, reduciendo así la neuroinflamación y mejorando la función cognitiva.

Por ello, un estudio1 publicado en Science propuso un nuevo tratamiento que imitaba los efectos del ejercicio combinando la modificación genética para aumentar la neurogénesis con un cambio en el ambiente cerebral incrementando artificialmente los niveles de BDNF, un factor de crecimiento neuronal. El tratamiento mejoró la función cognitiva y aumentó la creación de neuronas adultas, pero no consiguió reducir los niveles de placas β-amiloide ni mejoró la inflamación en el cerebro. En cambio, el ejercicio, además de mejorar la función cognitiva y favorecer la neurogénesis, redujo los niveles de placas β-amiloide y el ambiente pro-inflamatorio característico del Alzheimer.

El ejercicio actúa de forma global, modulando un factor tan importante como el ambiente. La farmacología, por mucho que quiera simular sus efectos, no ha conseguido hasta el momento integrar todas las respuestas del ejercicio.

 


REFERENCIA

  • Choi, S. H., Bylykbashi, E., Chatila, Z. K., Lee, S. W., Pulli, B., Clemenson, G. D., … & Aronson, J. (2018). Combined adult neurogenesis and BDNF mimic exercise effects on cognition in an Alzheimer’s mouse model. Science361(6406), eaan8821.

PÍLDORA 1: EXERCISE IS THE REAL POLYPILL

En este primer capítulo explicamos el origen del nombre de Fissac y analizamos los efectos del ejercicio sobre enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Para ello, utilizamos un artículo publicado en Science titulado “Combined adult neurogenesis and BDNF mimic exercise effects on cognition in an Alzheimer’s mouse model” que habla del ejercicio como fármaco integral frente a esta enfermedad.

LA ACTIVIDAD FÍSICA REDUCE EL RIESGO DE MORTALIDAD ASOCIADA A LA FRAGILIDAD COGNITIVA

En publicaciones anteriores, hemos visto algunos de los problemas asociados a la edad, como es el caso del Alzheimer. Otros indicadores de envejecimiento, como el deterioro cognitivo y la fragilidad física, se asocian con un elevado riesgo de hospitalización, discapacidad y mortalidad (1). Ambos comparten algunos mecanismos adversos, como alteraciones cerebrales, desregulación hormonal, inflamación crónica y estrés oxidativo. De hecho, la fragilidad física se suele relacionar con deterioro cognitivo, demencia y Alzheimer. Por este motivo, se ha establecido el concepto de fragilidad cognitiva como una manifestación clínica heterogénea caracterizada por la presencia simultánea de fragilidad física y deterioro cognitivo, en ausencia de demencia.

Ahora, por primera vez, un estudio liderado por los investigadores Irene Esteban-Cornejo y Francisco B. Ortega, de la Universidad de Granada, ha evaluado si la actividad física podría atenuar, y hasta qué punto, el efecto de la fragilidad cognitiva en la mortalidad (2). Durante un seguimiento medio de 14 años, se analizó una cohorte representativa (n=3677 participantes) de la población española no institucionalizada de ≥60 años (72 años de media). A través de la escala FRAIL y el Mini-Mental State Examination se valoró la fragilidad física y el deterioro cognitivo, respectivamente.

El estudio ha demostrado que la fragilidad cognitiva ejerce un mayor riesgo de mortalidad en las personas inactivas, pero es que además ser físicamente activo puede reducir el riesgo de mortalidad entre los individuos cognitivamente frágiles en un 36%. Otro hallazgo clínicamente relevante ha mostrado que, en comparación con aquellos que eran robustos y activos, los participantes con fragilidad cognitiva e inactivos tenían el mayor riesgo de mortalidad, equivalente a tener 6,8 años más de edad cronológica.

Finalmente, estos resultados vuelven a dejar clara la importancia de la actividad física como estrategia para mejorar la supervivencia entre los adultos mayores y, en este caso en particular, entre los mayores cognitivamente frágiles. Por tanto, desde una perspectiva de salud pública, promover un estilo de vida físicamente activo podría ser una de las estrategias fundamentales en la lucha contra la mortalidad asociada a la fragilidad cognitiva.


REFERENCIAS

  1. Panza, F., Lozupone, M., Solfrizzi, V., Sardone, R., Dibello, V., Di Lena, L., … & Quaranta, N. (2018). Different cognitive frailty models and health-and cognitive-related outcomes in older age: from epidemiology to prevention. Journal of Alzheimer’s disease, 62(3), 993-1012.
  2. Esteban-Cornejo, I., Cabanas-Sánchez, V., Higueras-Fresnillo, S., Ortega, F. B., Kramer, A. F., Rodriguez-Artalejo, F., & Martinez-Gomez, D. (2019, March). Cognitive Frailty and Mortality in a National Cohort of Older Adults: the Role of Physical Activity. Mayo Clinic Proceedings [Epub ahead of print].

EL EJERCICIO, BENEFICIOSO PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ALZHEIMER

La población envejece a pasos agigantados como consecuencia de una mayor esperanza de vida y una menor tasa de natalidad. Sin embargo, esto trae como consecuencia un aumento en la incidencia de patologías relacionadas con la edad como el Alzheimer. El Alzheimer es la principal causa de demencia. Aproximadamente 40 millones de personas sufren esta enfermedad en el mundo, y se estima que la incidencia se va a duplicar en los próximos 20 años [1]. Además, esta enfermedad supone un gran gasto económico tanto para los sistemas sanitarios (en Estados Unidos se invirtieron aproximadamente 226 billones de dólares en el año 2015 para el tratamiento de personas con demencia) como para las familias, que tienen que invertir tiempo y dinero en el cuidado de los allegados que sufren esta patología.

Las graves consecuencias tanto a nivel de salud como económico muestran que la prevención del Alzheimer -o el tratamiento en el caso de sufrir ya esta patología- debe ser un objetivo claro, pero la evidencia en torno a posibles intervenciones farmacológicas que puedan aportar beneficios es muy escasa. Por el contrario, cada vez existe mayor conocimiento sobre los beneficios del ejercicio físico.

Un meta-análisis reciente mostró que la actividad física regular reduce la degeneración que ocurre con el envejecimiento en el volumen del hipocampo, una de las zonas cerebrales involucradas en la neuroplasticidad [2]. Así, el ejercicio podría tener un efecto ‘protector’ contra el Alzheimer, como confirma un meta-análisis que mostró que cumplir con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (>150 minutos/semana de actividad física moderada o 75 minutos/semana de actividad física intensa) reduce en un 40% el riesgo de sufrir esta enfermedad [3]. Además, el ejercicio ha mostrado no solo prevenir el Alzheimer sino también mejorar (o atenuar su disminución) el deterioro cognitivo en pacientes ya afectados. Por ejemplo, un reciente meta-análisis que incluyó a más de mil pacientes (edad media de 77 años) mostró que los pacientes con Alzheimer o deterioro cognitivo que realizaban en torno a 3 sesiones de entrenamiento a la semana (especialmente ejercicio aeróbico) mejoraban su función cognitiva, mientras que los que no realizaban ejercicio la empeoraban [4].

Por lo tanto, más allá de las posibles estrategias farmacológicas que puedan desarrollar para el tratamiento de esta enfermedad, el ejercicio físico debe jugar un papel fundamental no solo en personas sanas para la prevención del deterioro cognitivo sino también en personas que ya sufren Alzheimer por los beneficios que puede aportar a nivel de forma física y salud mental.


REFERENCIAS

[1]      Scheltens P, Blennow K, Breteler MMB, de Strooper B, Frisoni GB, Salloway S, et al. Alzheimer’s disease. Lancet 2016;388:505–17.

[2]      Firth J, Stubbs B, Vancampfort D, Schuch F, Lagopoulos J, Rosenbaum S, et al. Effect of aerobic exercise on hippocampal volume in humans: A systematic review and meta-analysis. Neuroimage 2018;166:230–8.

[3]      Santos-Lozano A, Pareja-Galeano H, Sanchis-Gomar F, Quindós-Rubial M, Fiuza-Luces C, Cristi-Montero C, et al. Physical Activity and Alzheimer Disease: A Protective Association. Mayo Clin Proc 2016;91:999–1020. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.024.

[4]      Panza GA, Taylor BA, MacDonald H V., Johnson BT, Zaleski AL, Livingston J, et al. Can Exercise Improve Cognitive Symptoms of Alzheimer’s Disease? J Am Geriatr Soc 2018;66:487–95. doi:10.1111/jgs.15241.

EL EJERCICIO MEJORA LA NEUROGÉNESIS, LA MEMORIA, EL APRENDIZAJE Y LA DEPRESIÓN

Decía Rousseau “mi mente solo funciona con mis piernas”. A lo largo de los siglos, los antiguos filósofos ya apreciaban una conexión entre músculo y cerebro. Desde un cuerpo sano, desde el movimiento, los pensamientos comienzan a fluir.

El cerebro de nuestros ancestros sufrió importantes cambios estructurales cuando éstos se pusieron de pie y comenzaron a desarrollar su musculatura. Desde una perspectiva tanto histórica como evolutiva, la relación entre músculo y cerebro es clara. Además, las últimas investigaciones sugieren que para mantener un cerebro sano es fundamental el ejercicio físico1. Éste no solo disminuye el riesgo de muerte por todas las causas, sino que además mejora la neurogénesis, la memoria, el aprendizaje y los síntomas de la depresión 2.

A continuación, vamos a explicar cuáles son los mecanismos por los cuáles el músculo actúa como órgano endocrino y modula la función cerebral.

El músculo durante el ejercicio libera diversas miocinas que modifican diferentes respuestas en el cerebro. Una de ellas es la catepsina B, que después de atravesar la barrera hematoencefálica aumenta los niveles de BDNF (factor de crecimiento nervioso) y de doblecortina. Estos dos factores aumentan la migración neuronal y la neurogénesis, mejorando por ello el aprendizaje, la memoria y el estado de ánimo.

La concentración del PGC1α (marcador de biogénesis mitocondrial) también aumenta con el ejercicio, estimulando la expresión de FNDC5, que se secreta en la circulación como irisina, miocina que atraviesa la barrera hematoencefálica e induce la expresión de BDNF en el cerebro, lo que conducirá a un mayor aprendizaje, memoria y estado de ánimo.

Además, el ejercicio modula la expresión de diversos factores que afectan a la depresión, la cual se asocia con niveles altos de KYN (quinurenina neurotóxica). El ejercicio aumenta la expresión de la enzima KAT (vía aumento del PGC1α), convirtiendo el KYN neurotóxico en KYNA, un factor neuroprotector, reduciendo así los síntomas de depresión.

La cascada de señalizaciones producidas por el ejercicio hace del músculo un verdadero órgano endocrino, resultando la relación músculo-cerebro evidente. Por ello, es de vital importancia preservar la masa muscular y realizar ejercicio físico para tener un sistema nervioso sano.

Infografía 1. Relación músculo-cerebro


REFERENCIAS

  1. Noakes, T. & Spedding, M. Olympics: Run for your life. Nature 487, 295 (2012).
  2. Pedersen, B. K. Physical activity and muscle–brain crosstalk. Nat. Rev. Endocrinol. (2019). doi:10.1038/s41574-019-0174-x

LOS BENEFICIOS DE REALIZAR EJERCICIO FÍSICO DURANTE TODA LA VIDA EN LA VEJEZ

La población sigue envejeciendo progresivamente como consecuencia de un descenso de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida. Uno de los problemas asociados a este envejecimiento es que el aumento en la esperanza de vida no va asociado necesariamente a una mejor calidad de vida, es decir, muchas veces esos años ‘extra’ no son precisamente unos años en los que nuestras condiciones físicas y mentales nos permitan disfrutar. Vivimos más, pero a su vez sufrimos de una mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la edad como la sarcopenia o enfermedades neurodegenerativas (ej. Alzheimer).

Realizar ejercicio físico durante toda la vida parece ser una estrategia eficaz para atenuar o incluso evitar estos efectos del envejecimiento, como confirman estudios muy recientes. Un meta-análisis que incluyó 55 estudios observó que las personas con más de 60 años y que llevaban al menos 20 años entrenando presentaban un consumo de oxígeno y una fuerza similares a las de jóvenes sanos, y mejores que el de personas mayores que no realizaban ejercicio (Mckendry et al. 2018). De forma similar, un estudio muy reciente publicado en la revista Aging Cellha mostrado como las personas mayores (55-79 años) que han mantenido un alto nivel de actividad física durante toda su vida (26 años de experiencia media en ciclismo) no presentan prácticamente ningún empeoramiento asociado al envejecimiento en las propiedades musculares (composición, tipo y tamaño de fibras musculares, así como contenido mitocondrial) (Pollock et al. 2018). Por último, otro estudio ha confirmado recientemente que las personas mayores que realizan ejercicio durante toda su vida (personas de más de 70 años que habían realizado más de 50 años de ejercicio aeróbico) disminuyen el deterioro en la capacidad cardiorrespiratoria y evitan la reducción en capilaridad muscular y actividad enzimática, manteniéndose estas variables similares a las de personas jóvenes entrenadas (Gries et al. 2018).

Aunque nunca es tarde y se pueden obtener beneficios incluso a la más avanzada edad, cada vez más evidencia apoya el papel de realizar ejercicio durante toda la vida y especialmente de mantenerlo al llegar a la vejez.

REFERENCIAS

  • Gries KJ, Raue U, Perkins RK, et al (2018) Cardiovascular and skeletal muscle health with lifelong exercise. J Appl Physiol 125:1636–1645. doi: 10.1152/japplphysiol.00174.2018
  • Mckendry J, Breen L, Shad BJ, Greig CA (2018) Muscle morphology and performance in master athletes: A systematic review and meta-analyses. Ageing Res Rev 45:62–82. doi: 10.1016/j.arr.2018.04.007
  • Pollock RD, O’Brien KA, Daniels LJ, et al (2018) Properties of the vastus lateralis muscle in relation to age and physiological function in master cyclists aged 55–79 years. Aging Cell. doi: 10.1111/acel.12735

EL EJERCICIO DISMINUYE LOS EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN NUESTRO CEREBRO

Nuestra sociedad está envejeciendo de forma exponencial. Según datos de la Comisión Europea, más de un 20% de la población tendrá más de 65 años en el 2025. Además, la esperanza de vida ha aumentado, y con ello la prevalencia de enfermedades asociadas al envejecimiento como las neurodegenerativas.

Los beneficios del ejercicio en sistemas como el cardiovascular o el endocrino son ya ampliamente conocidos. De hecho, el ejercicio físico se ha propuesto como una terapia eficaz para la prevención de numerosas enfermedades crónicas como la diabetes o algunas enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los beneficios que el ejercicio físico puede aportar a nuestro sistema nervioso son todavía menos conocidos.

La demencia es una de esas enfermedades neurodegenerativas que afectan a una preocupante cantidad de personas mayores. Un meta-análisis de 15 estudios que hicieron un seguimiento a un total de 33.816 personas durante 1-12 años observó que las personas que realizaban una cantidad moderada o alta de actividad física disminuían el riesgo de sufrir deterioro cognitivo  en un 35-38% en comparación con aquellos que eran sedentarios [1]. Además, el ejercicio también ha mostrado aportar beneficios en la prevención de otras enfermedades como el Alzheimer. Por ejemplo, un meta-análisis realizado por el equipo del Dr. Alejandro Lucía mostró que cumplir con las recomendaciones internacionales de actividad física (es decir, al menos 150 minutos a la semana de actividad física moderada o intensa) reducía en un 40% el riesgo de sufrir esta enfermedad [2].

Por lo tanto, mantener unos niveles óptimos de ejercicio físico durante toda la vida disminuye el riesgo de sufrir las consecuencias del envejecimiento a nivel cerebral, atenuando el deterioro cognitivo y reduciendo el riesgo de sufrir enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.


REFERENCIAS

  1. Sofi F, Valecchi D, Bacci D, et al. Physical activity and risk of cognitive decline: A meta-analysis of prospective studies. J Intern Med 2011;269:107–17. doi:10.1111/j.1365-2796.2010.02281.x
  2. Santos-Lozano A, Pareja-Galeano H, Sanchis-Gomar F, et al. Physical Activity and Alzheimer Disease: A Protective Association. Mayo Clin Proc 2016;91:999–1020. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.024

PROTÉGETE FRENTE AL ALZHEIMER, REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA

El aumento de la esperanza de vida que se ha producido en los últimos años ha venido acompañado de un incremento en las enfermedades asociadas a la edad. Entre ellas, la más común de las demencias, el alzheimer, para la cual se estima un incremento de la mortalidad atribuible a esta enfermedad de un 46,1% entre 2002 y 2006 (1).

Diversos estudios han reconocido el papel de la actividad física como uno de los factores que podría estar implicado en la etiología de la enfermedad, confiriéndole efectos protectores sobre el riesgo de alzheimer. De hecho, la actividad física promueve factores neurotróficos, la neurogénesis hipocampal y plasticidad sináptica, reduce el estrés oxidativo y la inflamación, y modula la producción y actividad de enzimas que degradan la proteína β-amiloide, contribuyendo todo ello a mejoras cognitivas. Incluso dos recientes meta-análisis nos hablan de que, una vez establecida la enfermedad, la actividad física puede influir positivamente sobre la función cognitiva en pacientes con demencia (2) y con alzheimer y deterioro cognitivo (3).

Por ello, el grupo de investigación liderado por el Catedrático Alejandro Lucía ha tratado de determinar recientemente si ser físicamente activo protegería frente al desarrollo de alzheimer en un estudio compuesto por dos meta-análisis (4).

El primero, en el que se incluyeron 10 estudios de alta calidad metodológica, englobando a un total de 23.345 participantes, con rangos de edades comprendidas entre 70-80 años y a los que se les hizo un seguimiento de 3,9 a 31 años, halló que los mayores físicamente activos tuvieron un 35% menor riesgo de desarrollar alzheimer. El segundo meta-análisis, que comprendió 5 de los 10 estudios del primero e incluyó a 10.615 participantes, mostró que aquellos mayores que cumplieron las recomendaciones de actividad física de la Organización Mundial de la Salud durante, al menos, los 5 años previos tuvieron un 40% menor probabilidad de alzheimer.

Por tanto, aquellos mayores (con una edad media de 70-80 años) que cumplan las recomendaciones internacionales realizando al menos 150 min/sem de actividad física moderada-vigorosa –equivalente a caminar durante al menos 20-30 minutos la mayoría de días de la semana- durante los 5 años previos, tendrán un 40% menor riesgo de alzheimer que los que no las cumplan.

Estos resultados son de especial relevancia clínica dado el incremento a nivel mundial en la incidencia de alzheimer asociado con el cada vez mayor envejecimiento de la población, junto con la pandemia actual de inactividad física que subyace hoy día en nuestra sociedad, donde un tercio de los adultos son inactivos (5).


REFERENCIAS

  1. Liu, R., Sui, X., Laditka, J. N., Church, T. S., Colabianchi, N., Hussey, J., & Blair, S. N. (2012). Cardiorespiratory fitness as a predictor of dementia mortality in men and women. Medicine and Science in Sports and Exercise, 44(2), 253-259.
  2. Groot, C., Hooghiemstra, A. M., Raijmakers, P. G. H. M., van Berckel, B. N. M., Scheltens, P., Scherder, E. J. A., … & Ossenkoppele, R. (2016). The effect of physical activity on cognitive function in patients with dementia: a meta-analysis of randomized control trials. Ageing research reviews, 25, 13-23.
  3. Ströhle, A., Schmidt, D. K., Schultz, F., Fricke, N., Staden, T., Hellweg, R., … & Rieckmann, N. (2015). Drug and exercise treatment of Alzheimer disease and mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis of effects on cognition in randomized controlled trials. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(12), 1234-1249.
  4. Santos-Lozano, A., Pareja-Galeano, H., Sanchis-Gomar, F., Quindós-Rubial, M., Fiuza-Luces, C., Cristi-Montero, C., … & Lucia, A. (2016, August). Physical activity and Alzheimer disease: a protective association. In Mayo Clinic Proceedings, 91(8), 999-1020.
  5. Hallal, P. C., Andersen, L. B., Bull, F. C., Guthold, R., Haskell, W., Ekelund, U., & Lancet Physical Activity Series Working Group. (2012). Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. The Lancet, 380(9838), 247-257.

EL EJERCICIO TIENE UN VALOR TERAPÉUTICO RALENTIZANDO LOS SÍNTOMAS DEL ALZHEIMER

Decía Gabriel García Márquez que “la vida no es la que uno vivió, sino la que uno recuerda, y cómo la recuerda para contarla”. Imaginad por un momento que todos los recuerdos de una vida se fuesen borrando poco a poco. El nombre de tus padres, el de tus hijos, el día que conociste a tu mejor amigo, quién eres. Es la enfermedad de Alzheimer.

Fissac _ Alzheimer

Sin tratamiento conocido, la enfermedad avanza implacable sin remedio. ¿Pero, siempre?

Un grupo de investigadores de Corea (del Sur) comprobó cómo afecta el ejercicio a ratas enfermas de Alzheimer en un estudio muy interesante (Kim et al 2014).

A 20 de ellas les inyectaron en el cerebro AB25-35 amyloid (β-Amyloid peptide es el mayor componente de las placas seniles, y es considerado como factor causal y de desarrollo y progreso del Alzheimer) con el objetivo de inducirles la enfermedad de Alzheimer. A otras 20 se les inyectó un placebo. A partir de ahí se hicieron 4 grupos de 10 ratas:

  1. Placebo
  2. Placebo + ejercicio
  3. Inyección de AB25-35 amyloid
  4. Inyección de AB25-35 amyloid + ejercicio

Las ratas del grupo de ejercicio se vieron forzadas a correr en una cinta 30 minutos al día durante 4 semanas, comenzando 2 días después de la inyección.

Cuando pasaron las 4 semanas, se midió la longitud de las neuronas, la generación de nuevas células en el hipocampo y la memoria a corto plazo. Ésta última se comprobó con un experimento muy práctico. En una caja divida en dos compartimentos (luz/oscuridad), se mete al animal en la parte iluminada. Después de 60 segundos de aclimatación, la puerta se abre y se registra el tiempo que tardan (latencia) en entrar a la habitación sin luz. Inmediatamente después de que la rata haya entrado a la habitación, la puerta se cierra y se activa un shock eléctrico en el suelo metálico.

5 segundos después se retira a la rata y se le deja de nuevo en su “hogar”. Después de 24 horas, se mide de nuevo la latencia con el mismo protocolo que la primera. Aquellas ratas que tenían Alzheimer pero no hicieron ejercicio, tardaron muy poco en entrar al compartimento oscuro, mientras que las que sí lo hicieron su tiempo de latencia fue significativamente mayor (Figura 1).

Fissac _ efecto del ejercicio neurogénesis

 

Figura 1.

 

Los resultados fueron muy relevantes. En aquellas ratas a las que se les inyectó AB 25-35 pero no hicieron ejercicio, la memoria a corto plazo se deterioró, se acortó la longitud apical de las dendritas (prolongaciones de las neuronas) en el hipocampo y se redujo la generación de nuevas células nerviosas.

Por el contrario, el ejercicio en las ratas que fueron inyectadas con AB25-35 alivió el deterioro de la memoria e incrementó la longitud dendrítica y la neurogénesis en el giro dentado del hipocampo, una zona de notable interés funcional por estar básicamente relacionada con la memoria reciente y el aprendizaje .

 

Fissac _ Fisiología _ Ejericico y memoria a corto plazoFigura 2.

El estudio muestra como el ejercicio tiene un valor terapéutico ralentizando los síntomas del Alzheimer. Desde FISSAC animamos a familiares a que incluyan en el día a día la actividad física con el fin de combatir la enfermedad con las mejores armas.

REFERENCIAS

Kim B-K, Shin M-S, Kim C-J, Baek S-B, Ko Y-C and Kim Y-P (2014) Treadmill exercise improves short-term memory by enhancing neurogenesis in amyloid beta-induced Alzheimer disease rats. Journal of exercise rehabilitation 10(1): 2–8. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3952831&tool=pmcentrez&rendertype=abstract (accessed 20/02/15).