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CARDIO-ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA, EL ROL CARDIOPROTECTOR DEL EJERCICIO

A pesar del incremento en las tasas de supervivencia debido a los avances en los tratamientos, los supervivientes de cáncer pediátrico experimentan a menudo efectos adversos como consecuencia del tratamiento y de la propia enfermedad. Además, muchos de estos efectos persisten incluso años después de haber finalizado el tratamiento como, por ejemplo, la cardiotoxicidad, una alteración de la función cardiaca causada por los fármacos.

El ejercicio físico ha demostrado tener un rol cardioprotector mejorando o, al menos, mitigando los efectos adversos de los tratamientos relacionados con la función cardiaca, tal y como vimos en un estudio anterior de niños con cáncer durante el tratamiento. Sin embargo, hasta ahora no existía evidencia meta-analítica que apoyara el papel del ejercicio sobre el sistema cardiovascular en población con cáncer pediátrico. Por ello, el equipo de Fissac junto con el Dr. Alejandro Lucía realizaron una revisión sistemática con meta-análisis (1) para analizar los efectos del ejercicio físico en variables relacionadas con la salud cardiovascular en supervivientes de cáncer pediátrico (hemos de aclarar que nos basaremos en la terminología norteamericana para considerar como superviviente de cáncer a todo paciente con cáncer desde el día en el que se le diagnostica la enfermedad).

Un total de 27 estudios y 697 participantes fueron incluidos y se evaluaron la capacidad cardiorrespiratoria y la función y estructura cardiovascular (endotelial y del ventrículo izquierdo). El principal hallazgo del estudio fue el incremento en la capacidad cardiorrespiratoria en pruebas indirectas y una tendencia a un mayor VO2pico en los supervivientes de cáncer pediátrico que realizaron ejercicio. Además, se observó que la función sistólica del ventrículo izquierdo se preservó con el ejercicio.

Por tanto, el ejercicio físico parece que, efectivamente, desempeña un rol cardioprotector en supervivientes de cáncer pediátrico mejorando la salud cardiovascular, o al menos minimizando su deterioro. Y si tenemos en cuenta que los tratamientos contra el cáncer pediátrico, sobre todo los que incluyen antraciclinas, son especialmente cardiotóxicos y que los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte no asociada con el cáncer entre los supervivientes de cáncer pediátrico (2), es muy importante el papel cardioprotector que ha demostrado ejercer el ejercicio a lo largo de la enfermedad.


REFERENCIAS:

  1. Morales, J. S., Valenzuela, P. L., Herrera-Olivares, A. M., Baño-Rodrigo, A., Castillo-García, A., Rincón-Castanedo, C., … & Lucia, A. (2020). Exercise Interventions and Cardiovascular Health in Childhood Cancer: a Meta-Analysis. Int J Sports Med [pendiente de ser publicada versión impresa].
  2. Mulrooney, D. A., Armstrong, G. T., Huang, S., Ness, K. K., Ehrhardt, M. J., Joshi, V. M., … & Santucci, A. (2016). Cardiac outcomes in adult survivors of childhood cancer exposed to cardiotoxic therapy: A cross-sectional study from the St. Jude lifetime cohort. Ann Inter Med, 164(2), 93-101.

INFOGRAFÍA: EJERCICIO FÍSICO vs MEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS

Infografía que resume la revisión publicada por Naci et al. en BJSM que comparaba la eficacia de diferentes intervenciones de ejercicio y fármacos en la reducción de la presión arterial sistólica.


REFERENCIA

  • Castillo-Garcia A, Naci H, Valenzuela PL, et al. (2019). Br J Sports Med, 2019 doi:10.1136/bjsports-2019-101522
  • Naci, H., Salcher-Konrad, M., Dias, S., Blum, M. R., Sahoo, S. A., Nunan, D., & Ioannidis, J. P. (2019). How does exercise treatment compare with antihypertensive medications? A network meta-analysis of 391 randomised controlled trials assessing exercise and medication effects on systolic blood pressure. Br J Sports Med, 53(14), 859-869.

 

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL TRATAMIENTO EN NIÑOS CON CÁNCER

A pesar de la mejora en los tratamientos experimentada en los últimos años y de ser considerada una enfermedad rara, el cáncer pediátrico es la primera causa de muerte en la infancia por enfermedad a partir del año de vida. Además, los avances realizados en los tratamientos del cáncer pediátrico en las últimas décadas y el consiguiente aumento en las tasas de supervivencia no están necesariamente asociados a un mejor estado de salud. Así, estos pacientes siguen experimentando a menudo efectos adversos no solo durante el tratamiento, sino incluso años después de finalizarlo.

Por ello, el Dr. Javier S. Morales (miembro de Fissac) junto con expertos como los Doctores Alejandro Lucía, Carmen Fiuza o Elena Santana, han llevado a cabo un estudio (1) para evaluar los efectos del entrenamiento intrahospitalario sobre variables clínicas en 169 niños con cáncer (leucemias y tumores sólidos). Las variables de estudio fueron supervivencia, riesgo de recaída o metástasis, función cardiovascular, antropometría, variables sanguíneas, días de hospitalización y gasto económico asociado. El programa de entrenamiento fue supervisado y combinó ejercicio cardiovascular y de fuerza, realizándose durante toda la fase aguda del tratamiento.

Un dato interesante fue que la duración de la hospitalización fue menor en el grupo de ejercicio, lo que supuso un ahorro económico sanitario de un ~17%. Además, la función del ventrículo izquierdo (valorada como fracción de eyección y de acortamiento) empeoró al finalizar el tratamiento en el grupo control respecto a la que tenían en el momento del diagnóstico, mientras que se mantuvo estable en el grupo de ejercicio. Sin embargo, este beneficio reportado por el ejercicio sobre la función cardiovascular no se mantuvo en el seguimiento posterior. Por último, no se encontraron otras diferencias entre ambos grupos para el resto de las variables o al analizar las leucemias y los tumores sólidos por separado.

En definitiva, la realización de ejercicio físico intrahospitalario supervisado desempeña un importante rol cardioprotector en niños con cualquier tipo de cáncer durante el tratamiento, reduciendo además el tiempo y los costes de hospitalización. El hecho de que los beneficios sobre la función cardíaca no se mantuvieran con posterioridad a la finalización del programa de entrenamiento sugiere que las intervenciones de ejercicio deben prolongarse más allá de la fase de tratamiento para maximizar sus efectos.


REFERENCIAS

  1. Morales, J. S., Santana‐Sosa, E., Santos‐Lozano, A., Baño‐Rodrigo, A., Valenzuela, P. L., Rincón‐Castanedo, C., … & Lucia, A. (2020). Inhospital exercise benefits in childhood cancer: A prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports, 30:126-134.

LA ACTIVIDAD FÍSICA, CLAVE EN LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS

La menopausia se caracteriza por una disminución en la producción de hormonas sexuales como los estrógenos, la progesterona, y en menor medida la testosterona. Estos cambios hormonales provocan numerosos efectos en las mujeres, entre ellos, una disminución de su densidad mineral ósea. De hecho, en un estudio realizado en cerca de 100.000 mujeres post-menopáusicas se observó que aproximadamente una de cada tres había tenido al menos una fractura tras la menopausia (1).

El ejercicio físico podría ser una estrategia efectiva para aumentar la salud muscular y ósea en mujeres post-menopáusicas, reduciendo así el riesgo de fracturas. Con el fin de confirmar dicha hipótesis, un estudio publicado en JAMA (2) que incluyó casi 80.000 mujeres con edades comprendidas entre los 50 y los 79 años evaluó los niveles de actividad física así como la incidencia de fracturas durante un periodo de 14 años de media. Confirmando los datos mencionados anteriormente, aproximadamente una de cada tres mujeres (33%) sufrió alguna fractura. Sin embargo, es importante mencionar que los niveles de actividad física diarios se asociaron de forma inversa al riesgo de fractura. Por ejemplo, las mujeres que realizaban más actividad física tuvieron un 18% menos riesgo de fractura de cadera – una de las fracturas más comunes en esta población – que las que permanecían inactivas. Por el contrario, un mayor tiempo de sedentarismo (en concreto, más de 9 horas y media diarias de actividades sedentarias) se asoció a un mayor riesgo de fracturas.

Estos resultados tienen una gran relevancia, especialmente teniendo en cuenta la alta prevalencia de fracturas en esta población y las graves consecuencias que esto puede tener (ej., mayor riesgo de pérdida de densidad mineral ósea y masa/fuerza muscular durante la recuperación de la fractura, y pérdida de independencia funcional). Además, las fracturas suponen un gran desembolso económico para los sistemas de salud pública. Por ejemplo, en Estados Unidos se ha estimado que se dan 1.5 millones de fracturas en mujeres anualmente, lo que supone 12.7 billones de dólares para los sistemas de salud (3). El ejercicio físico debe ser por lo tanto un pilar fundamental en el día a día de las mujeres pre- y post-menopáusicas, intentando además reducir en la medida de lo posible el número de horas que se pasan en actividades sedentarias como trabajar sentado o ver la televisión.


REFERENCIAS

  1. Eisman, J., et al. (2004) Osteoporosis prevalence and levels of treatment in primary care: the Australian BoneCare Study. J Bone Miner Res. 19(12):1969-75.
  2. LaMonte, M.J., et al. (2019) Association of Physical Activity and Fracture Risk Among Postmenopausal Women. JAMA Network Open. 2(10):e1914084.
  3. Burge, R., et al. (2007) Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025.J Bone Miner Res. 2007;22(3):465-475.

EJERCICIO VS FÁRMACOS, ¿CUÁL ES MÁS EFECTIVO PARA CONTROLAR LA PRESIÓN ARTERIAL?

La hipertensión arterial se mantiene como la principal causa de muerte prematura a nivel mundial a pesar de los avances médicos y farmacológicos [1,2]. Se estima que el coste global asociado a la hipertensión es de 370 billones de dólares al año, mientras que el cuidado adecuado de esta patología podría ahorrar en torno a 100 billones de dólares al año [3]. Desafortunadamente, se le presta demasiada poca atención a estrategias no farmacológicas que podrían jugar un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la hipertensión, como son la dieta o el ejercicio. En este sentido, un reciente meta-análisis [4]publicado en la prestigiosa revista British Journal of Sports Medicineha comparado el efecto de diferentes intervenciones de ejercicio y diferentes fármacos anti-hipertensivos en la presión arterial sistólica (PAS).

El meta-análisis incluyó un total de 391 ensayos clínicos aleatorizados (39.742 participantes), de los cuales 197 (10.461 participantes) evaluaron el efecto de diferentes intervenciones de ejercicio (resistencia, fuerza, ejercicios isométricos, o una combinación de ejercicios de fuerza y resistencia) y 194 (29.281 participantes) evaluaron el efecto de fármacos anti-hipertensivos. Al analizar aquellos estudios que incluían tanto participantes con hipertensión (PAS > 140 mmHg) como sin hipertensión (PAS < 140 mmHg), los resultados mostraron que todos los tipos de ejercicio y todos los tipos de fármacos anti-hipertensivos resultaban eficaces para disminuir la PAS, aunque este efecto fue mayor con los fármacos. Sin embargo, al analizar únicamente a aquellos participantes con hipertensión (PAS > 140 mmHg), no hubo diferencias en la disminución producida por el ejercicio y los fármacos.

Estos resultados deben ser interpretados con precaución, ya que los estudios incluidos analizaron el efecto de los fármacos y del ejercicio por separado, pero ningún estudio comparó de forma directa ambas intervenciones. Además, los estudios que analizaron el efecto del ejercicio fueron por lo general realizados utilizando tamaños muestrales menores. No obstante, estos resultados ponen de manifiesto el gran potencial que tiene el ejercicio para controlar la presión arterial, pudiendo ser incluso tan efectivo como algunos tratamientos farmacológicos. Antes de acudir a los fármacos se debe valorar junto con el personal sanitario especialista la necesidad de realizar modificaciones en el estilo de vida, en el cual el ejercicio físico debe jugar un rol prioritario.


Referencias

  1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al.Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet (London, England)2002;360:1347–60. doi:10.1016/S0140-6736(02)11403-6
  2. Forouzanfar MH, Afshin A, Alexander LT, et al.Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet2016;388:1659–724. doi:10.1016/S0140-6736(16)31679-8
  3. Frieden TR, Jaffe MG. Saving 100 million lives by improving global treatment of hypertension and reducing cardiovascular disease risk factors. J Clin Hypertens2018;20:208–11. doi:10.1111/jch.13195
  4. Naci H, Salcher-Konrad M, Dias S, et al.How does exercise treatment compare with antihypertensive medications? A network meta-analysis of 391 randomised controlled trials assessing exercise and medication effects on systolic blood pressure. Br J Sports Med2019;53:859–69. doi:10.1136/bjsports-2018-099921

EL EJERCICIO AUMENTA EL TAMAÑO DEL HIPOCAMPO Y MEJORA LA MEMORIA

El volumen del hipocampo desciende alrededor de un 1-2% anualmente, asociándose con un incremento del riesgo de deterioro cognitiva. Un estudio publicado en la revista PNAS analizó el efecto del ejercicio aeróbico en adultos mayores (>65 años). El grupo que hizo ejercicio (n=60) aumentó el volumen del hipocampo un 2%, mientras que en el grupo control descendió un 1,4%.
Además, el aumento del volumen del hipocampo se asoció con una mejora de la capacidad cardiorrespiratoria (incremento del 7.78% en VO2max), con mayores niveles de BDNF (mediador de neurogénesis) y con una mejora de la función cognitiva. Estos resultados indican que el ejercicio aeróbico tiene un papel neuroprotector, revirtiendo la pérdida de volumen del hipocampo, lo que se traduce en una mejora de la memoria. Además, se demuestra la plasticidad del hipocampo incluso en edad adulta.


REFERENCIA

  • Erickson, K. I., Voss, M. W., Prakash, R. S., Basak, C., Szabo, A., Chaddock, L., … & Wojcicki, T. R. (2011). Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proceedings of the National Academy of Sciences108(7), 3017-3022.

BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO MULTICOMPONENTE EN PERSONAS MAYORES HOSPITALIZADAS

Existen estimaciones que colocan a España como el país con una mayor esperanza de vida en el futuro, por delante incluso del país que durante décadas ha copado esa primera posición, Japón. Y aunque este incremento en la esperanza de vida es algo positivo, también está suponiendo un aumento en la incidencia de enfermedades asociadas a la edad como la fragilidad o el deterioro cognitivo.

Por otra parte, los periodos de inactividad como los que ocurren durante las hospitalizaciones por enfermedad aguda conllevan importantes consecuencias, y especialmente vulnerables son las personas mayores. Además, durante estos periodos es habitual la reducción de la actividad física, pudiendo ser el comienzo de un importante deterioro funcional y metabólico difícilmente reversible. Por ello, son necesarios protocolos de intervención aplicados durante los periodos de hospitalización aguda que puedan prevenir el deterioro sufrido por los pacientes mayores.

Un estudio controlado aleatorizado (1) ha evaluado los efectos de un programa multicomponente de ejercicio físico sobre la capacidad funcional y cognitiva, depresión y calidad de vida en personas mayores hospitalizadas por una enfermedad aguda (la estancia hospitalaria tuvo una mediana de 8 días). 370 personas mayores de 75 años ingresadas en el Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona, España) fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de ejercicio o a un grupo control. El grupo control recibió los cuidados habituales, mientras que los participantes del grupo de ejercicio entrenaron bajo la supervisión de un especialista en ejercicio dos veces al día durante los días que permanecieron ingresados. El programa de ejercicio estuvo formado por ejercicios de fuerza, equilibrio y marcha adaptados a las características de los participantes.

Los resultados del estudio muestran cómo los pacientes en el grupo de ejercicio consiguieron un incremento en los valores obtenidos al alta hospitalaria con respecto a los iniciales en las pruebas de capacidad funcional y cognitiva, depresión y calidad de vida, mientras que no se produjeron cambios en el grupo control. En el momento del alta hospitalaria, el grupo de ejercicio obtuvo un incremento de 2,2 (sobre un máximo de 12) y de 6,9 puntos (sobre un máximo de 100) respecto al grupo control en la escala de valoración funcional SPPB (por sus siglas en inglés) y en el índice de independencia de Barthel para actividades de la vida diaria, respectivamente. La hospitalización aguda per se condujo a un deterioro en la capacidad funcional de los pacientes del grupo control para la realización de las actividades de la vida diaria, mientras que en los de ejercicio, no solo no se vio afectada, sino que mejoró (+2 puntos en el grupo de ejercicio vs -5 puntos en el grupo control con respecto al momento del ingreso). Además, no se registraron efectos adversos asociados al programa de ejercicio.

Por lo tanto, estos resultados vuelven a dejar clara la importancia de los programas de ejercicio físico intrahospitalarios – en este caso en los pacientes mayores – como estrategia para minimizar e, incluso, revertir las consecuencias asociadas a los periodos de hospitalización por enfermedad, en contraposición a lo habitualmente prescrito como son el reposo en cama o el ‘camine un poco por el pasillo’.


REFERENCIAS

  1. Martínez-Velilla, N., Casas-Herrero, A., Zambom-Ferraresi, F., de Asteasu, M. L. S., Lucia, A., Galbete, A., … & Iráizoz, I. A. (2019). Effect of exercise intervention on functional decline in very elderly patients during acute hospitalization: a randomized clinical trial. JAMA Internal medicine, 179(1), 28-36.

ASOCIACIÓN ENTRE FUERZA Y RIESGO DE MORTALIDAD EN POBLACIÓN CLÍNICA

Una revisión sistemática con meta-análisis que analizó a 39.852 pacientes con enfermedades crónicas y a pacientes en estado crítico, estudió la relación entre los niveles de fuerza y la mortalidad. Los resultados mostraron cómo tener bajos niveles de fuerza puede aumentar el riesgo de mortalidad en población clínica desde un 36% hasta más del 100%.
Pero, ¿qué sucede si los pacientes aumentan su fuerza en 5 kg? El riesgo de mortalidad disminuyó desde un 20% hasta casi el 50%. De esta manera, el entrenamiento de fuerza se convierte en una herramienta necesaria no solo para mejorar la calidad de vida de los pacientes, si no además para reducir su riesgo de mortalidad.

REFERENCIA

  • Jochem, C., Leitzmann, M., Volaklis, K., Aune, D., & Strasser, B. (2019). Association Between Muscular Strength and Mortality in Clinical Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Medical Directors Association.

LA INTENSIDAD EN EL ENTRENAMIENTO DE FUERZA, CLAVE EN LA MEJORA DE LA DIABETES

Una revisión sistemática con meta-análisis ha demostrado que el entrenamiento de fuerza mejora el control de la glucemia y desciende la hemoglobina glicosilada, marcador que mide el nivel de glucosa en los últimos tres meses. El descenso se relacionó de manera significativa con la intensidad del ejercicio, por lo que se demuestra que la intensidad se convierte en un elemento clave para incrementar las mejoras asociadas al entrenamiento en pacientes con diabetes.

REFERENCIA

  • Liu, Y., Ye, W., Chen, Q., Zhang, Y., Kuo, C. H., & Korivi, M. (2019). Resistance exercise intensity is correlated with attenuation of HbA1c and insulin in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. International journal of environmental research and public health16(1), 140.

EL EJERCICIO REDUCE LA HIPOXIA TUMORAL Y MEJORA LA EFICACIA DE LA QUIMIOTERAPIA

El ejercicio es capaz de modular el ambiente tumoral reduciendo la hipoxia y aumentando la densidad vascular y el flujo sanguíneo. Esto mejora la eficacia de la quimioterapia, retrasando el crecimiento tumoral. Por ello, el ejercicio se convierte en un potente tratamiento coadyuvante en pacientes con cáncer.