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VENTANA ANABÓLICA POST-EJERCICIO, ¿MITO O REALIDAD?

El concepto de ventana anabólica se refiere al periodo de tiempo tras la finalización del ejercicio físico en el que nuestro organismo se encuentra más “receptivo” para asimilar los nutrientes necesarios para recuperarse del esfuerzo. Con ella se pretenden maximizar las adaptaciones musculares producidas mediante el ejercicio y facilitar la reparación del tejido dañado. El periodo post-ejercicio es considerado como el momento crítico en la alimentación de un deportista, llegándose a plantear que la ingesta nutricional post-ejercicio es incluso más importante que el consumo diario total (1).

Una sesión intensa de ejercicio de resistencia supondrá un elevado gasto energético (glucógeno y aminoácidos principalmente) y un importante daño de las fibras musculares. Teóricamente, consumir la proporción adecuada de nutrientes tras la sesión no solo va a favorecer la reconstrucción del tejido dañado y la restauración de las reservas energéticas previamente gastadas, sino que va a permitir al organismo entrar en un estado de supercompensación que mejorará la composición corporal, sobre todo con el incremento de la masa muscular, y el rendimiento físico. En este sentido, se ha hecho referencia a la “ventana anabólica de la oportunidad”, donde existiría un tiempo limitado después del entrenamiento para optimizar las adaptaciones musculares producidas con el ejercicio.

Sin embargo, que el consumo inmediatamente después del ejercicio sea esencial para un incremento de la hipertrofia muscular y, por tanto, la existencia de una “ventana anabólica de la oportunidad” parece estar lejos de la realidad (2).

Por ello nos plantearíamos la siguiente cuestión: el consumo antes del ejercicio, ¿influirá? Es común en aquellos deportistas cuyo objetivo es el incremento de la masa y/o fuerza muscular realizar una comida 1-2 horas antes del entrenamiento con el fin de mejorar el rendimiento. Dependiendo de la cantidad y la composición, dicha comida podría hacer las veces tanto de comida pre- como post-ejercicio, ya que el periodo para su digestión/absorción puede persistir hasta después de finalizar la sesión. Por tanto, la ingesta de proteínas inmediatamente después del ejercicio con el objetivo de atenuar la fase catabólica podría resultar redundante, siendo probablemente suficiente con una comida rica en proteínas 1-2 horas después de la sesión para favorecer la recuperación y la fase anabólica.

Considerando este aspecto, una pauta sencilla que nos proporcionase el máximo efecto anabólico sería el consumo de proteína de alta calidad entre 0.4-0.5 g/kg de masa muscular entre las comidas pre- y post-ejercicio. Por encima de esta cantidad podría tener efectos perjudiciales sobre el organismo sin aumentar los beneficios, mientras que una cantidad inferior no potenciaría la respuesta anabólica.

En resumen, Aragon y Schoenfeld (2) concluyen que, para una sesión tipo de entrenamiento de fuerza de 45-90 min de duración, entre la comida pre- y post-ejercicio no deberían transcurrir más de 3-4 horas, pudiendo alargarse hasta las 5-6 horas en el caso de que la comida previa al entrenamiento sea abundante y lo suficientemente rica en proteínas. Por tanto, y en base a la evidencia científica disponible, parece descartarse la existencia de una ventana anabólica que precise consumir hidratos de carbono y proteínas inmediatamente después de la realización de ejercicio físico a fin de optimizar al máximo los beneficios del entrenamiento.


REFERENCIAS

  1. Candow, D. G., & Chilibeck, P. D. (2007). Timing of creatine or protein supplementation and resistance training in the elderly. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 33(1), 184-190.
  2. Aragon, A. A., & Schoenfeld, B. J. (2013). Nutrient timing revisited: is there a post-exercise anabolic window. J Int Soc Sports Nutr, 10(1), 5.

EL EJERCICIO, ¿AUMENTA O DISMINUYE LAS GANAS DE COMER EN LAS MUJERES?

Diversos estudios proponen que la realización de ejercicio sin una modificación de las conductas alimentarias no es una estrategia efectiva para perder peso, ya que tras el esfuerzo físico se ponen en marcha -particularmente en mujeres- una serie de mecanismos biológicos y psicológicos que incitan a comer.

Sin embargo, otros estudios realizados en hombres han encontrado reducciones en el apetito y en la ingesta de alimentos tras la realización de ejercicio físico de intensidad moderada a vigorosa, lo que nos podría estar indicando que el efecto del ejercicio sobre el apetito podría estar influenciado por la intensidad y el tipo de ejercicio.

Para contrastarlo, se llevó a cabo un estudio con 19 mujeres de entre 18-40 años, 9 que habitualmente corrían y 10 que andaban con asiduidad. El protocolo de intervención consistió en:

  • una sesión de ejercicio de 60 minutos al 70% VO2max, corriendo aquellas que lo hacían con normalidad o andando las que andaban habitualmente, seguida por 2h de descanso;
  • una sesión a modo de control de 60 min de reposo.

Previamente al ejercicio las participantes tomaron un desayuno estándar (≈380 kcal; 65% carbohidratos, 20% proteínas, 15% grasas)

Tras ambas sesiones, se evaluaron en intervalos de 30 min durante 2h las concentraciones plasmáticas de péptidos orexígenos (estimulantes del apetito) como la grelina y péptidos anorexígenos (supresores del apetito) como el péptido YY (PYY) y péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Además se valoró el apetito y la saciedad con escalas visuales analógicas. Tras las dos horas de descanso las participantes pudieron realizar una comida ad libitum durante 20 min hasta saciarse.

Una vez finalizado el ejercicio, las concentraciones de grelina -estimulante del apetito- aumentaron con ambos tipos de ejercicio. En cuanto  los péptidos supresores del apetito, en mujeres que corrieron, el PYY alcanzó su valor pico tras el ejercicio, volviendo a su estado basal tras las 2h de descanso mientras que en aquellas que anduvieron, su pico se alcanzó 30 min después del ejercicio, para volver a su estado basal a los 90 min post-ejercicio. De forma similar ocurrió con la GLP-1, la cual alcanzó su valor máximo inmediatamente después del ejercicio en ambos grupos, volviendo a las concentraciones pre-ejercicio a los 30 min de finalizado éste.

Con respecto a los niveles de apetito, en ambos grupos se incrementaron tras las sesiones de ejercicio y de reposo, y de forma progresiva durante las 2h siguientes, mientras que los de saciedad fueron descendiendo tras ambas sesiones y durante las siguientes 2h de descanso.

Por último, la ingesta energética de las mujeres que corrieron fue de 477,7 kcal menos que tras la sesión de control. En el caso de las mujeres que caminaron, este valor fue de 274,6 kcal menos tras la sesión de ejercicio en comparación con la de control.

En conclusión, y en base a los resultados aquí expuestos sobre los efectos del ejercicio en estos péptidos intestinales, habría de enfatizar la importancia del trabajo interdisciplinar con nutricionistas en el diseño conjunto de programas dietético-nutricionales y de ejercicio, acordes a las necesidades metabólicas de la persona,  como estrategia esencial tanto para la pérdida de peso como para el mantenimiento de éste.


REFERENCIA

Larson-Meyer, D. E., Palm, S., Bansal, A., Austin, K. J., Hart, A. M., & Alexander, B. M. (2012). Influence of running and walking on hormonal regulators of appetite in women. Journal of Obesity2012. doi:10.1155/2012/730409

¿ESTIRAMIENTOS ANTES O DESPUÉS? ¿FUERZA ANTES O DESPUÉS DE CARDIO? ¿HIT PARA PERDER PESO? ¿QUIERES UNA RESPUESTA?….DEPENDE

Depende, según la Real Academia Española (R.A.E.) se usa “para indicar que solo se comparte lo enunciado por el interlocutor si se cumplen determinadas condiciones”.

Como profesora me encuentro muchas veces a los alumnos parafraseando esa palabra, ante una pregunta, que solo con ese segundo de aire que nos tomamos antes de contestar ya prevén la posible respuesta…depende. Incluso cuando me preguntan por mi aplicación directa tomando decisiones en la preparación física de mi equipo.

Y es que parece que es una respuesta comodín, siempre válida, que dice todo, pero no dice nada. Y salen por la puerta del aula con lo mismo con lo que entraron, y parece que sin una respuesta clara.

Recientemente Iñigo Mújica publicó en sus redes sociales la siguiente frase: “Solo conozco una respuesta que es válida para casi todas las preguntas sobre entrenamiento deportivo… DEPENDE”.

Personalmente, una misma, que considera a profesionales de la talla de Mújica en un nivel siempre superior, al leer esto sentí una especie de alivio. No es un intento de evasión a mis alumnos responder depende, es una realidad, difícil de enseñar eso sí.

Una búsqueda relativamente abierta en el motor de búsqueda de google académico, proponiendo palabras como “depends”, “training”, “performance” (en inglés como el lenguaje científico que asegura aumentar las posibilidades de búsqueda), da como resultado un número tan elevado de artículos que te hace sentir que la ciencia nos respalda cuando entrenadores, profesores, etc., usamos la palabra mágica. Cito algunos ejemplos:

  • McLaughlin, A. C., Rogers, W. A., & Fisk, A. D. (2006, October). How effective feedback for training depends on learner resources and task demands. In Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting (Vol. 50, No. 25, pp. 2624-2628). SAGE Publications.
  • Haykowsky, M. J., Liang, Y., Pechter, D., Jones, L. W., McAlister, F. A., & Clark, A. M. (2007). A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. Journal of the American College of Cardiology, 49(24), 2329-2336.
  • Luft, A. R., Buitrago, M. M., Ringer, T., Dichgans, J., & Schulz, J. B. (2004). Motor skill learning depends on protein synthesis in motor cortex after training. The Journal of neuroscience, 24(29), 6515-6520.
  • Brown, M. R., Delau, S., & Desgorces, F. D. (2010). Effort regulation in rowing races depends on performance level and exercise mode. Journal of Science and Medicine in Sport, 13(6), 613-617.
  • Hack, V., Strobel, G., Weiss, M., & Weicker, H. (1994). PMN cell counts and phagocytic activity of highly trained athletes depend on training period. Journal of applied physiology, 77(4), 1731-1735.

La lista podría continuar, y esto es solo apareciendo específicamente en el título. Aprendizaje motor, entrenamiento, fisiología, salud, etc., el abanico es amplio, pero la palabra común es clara. Quizás entonces lo que hay que enseñar es a razonar qué supone ese depende.

Y es que además no solo es depende, es una cadena de dependencias, en función de las condiciones que se cumplan o no. La duración de un entrenamiento depende de la intensidad del mismo, que depende del estado de la persona, y puede depender también del tiempo disponible o de los descansos, pero que también a su vez depende del objetivo, que a su vez depende de la semana, microciclo, mesociclo, etc., que a su vez depende de un calendario, que a su vez….y dentro de la cadena incluso podemos intercalar el orden de dependencias.

Y es que sí, depende, es lo bonito de un organismo con capacidades de adaptación y respuesta increíbles. Otro gran profesional, Stuart McGill’s, respondía a un foro de preguntas en una conferencia, “depende”, y añadía “no me pidas una respuesta determinante a una pregunta genérica, porque estamos hablando del ser humano. Estamos discutiendo el tiempo que van a invertir en entrenamiento o rehabilitación. No queremos malgastar el tiempo de nadie ni dañarles. Cuando ante una pregunta la respuesta es depende, quiere decir que hay muchos detalles específicos que no se han puesto encima de la mesa para ser valorados.”

Y este es el reto de enseñar y de entrenar, que no hay recetas, que se es mejor profesional siguiendo la siguiente fórmula: (nunca dejar de estudiar X discurrir) + aplicar. Aspirar al conocimiento teórico y práctico, al criterio y al arte. Aviso, la fórmula no es exacta, y del resultado obtenido hay que volver a empezar la fórmula de nuevo.

Discurrir, otra reliquia de la R.A.E., “pensar o reflexionar sobre algo”, y de las mejores que aprendí con el gran maestro Fco. Javier Calderón. Pensar, para hacer una pregunta mejor, y obtener también así una respuesta mejor (que no excluye depende).

Alice Ly, directora de Salud y Ciencias del i-Lab (laboratorio de innovación) de la Universidad de Harvard, explica en una de las entradas de presentación, “depende puede no ser la respuesta que se quiere escuchar (…) pero sí la reflexión continúa, seguramente sea la respuesta más esclarecedora y útil que jamás podían esperar”.

Depende es la respuesta, y la antesala a la siguiente pregunta también. Así la respuesta podría ser esta “depende, ahora piénsalo y pregúntame otra vez”.

HIIT VS FAT MAX EN PERSONAS CON OBESIDAD DE CLASE II Y III

La obesidad se asocia normalmente con resistencia a la insulina, la cual va ligada a un descenso en la capacidad de oxidación de lípidos, particularmente en obesos de clase III (IMC > 40). El ejercicio es una estrategia efectiva para mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de diabetes tipo II. Diferentes estudios han sugerido que de 8 a 10 semanas de entrenamiento a intensidad Fat max (máxima oxidación de grasas) aumentan la máxima oxidación de grasas (MFO), la tasa de oxidación de grasas (FORs) y también la capacidad oxidativa del músculo en hombres con sobrepeso (IMC: 25-29.9) y obesidad de clase I (IMC: 30-34.9).

El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) produce una rápida mejora en los marcadores de fitness cardiovascular en hombres sedentarios con sobrepeso y obesidad. Se ha demostrado que 2-4 semanas de entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) son suficientes para incrementar el VO2máx en esta población. Sin embargo, no existe tanta evidencia con respecto a las mejoras que provoca sobre la sensibilidad a la insulina en esta población.

Por ello se llevó a cabo un estudio [1] para comparar los efectos de 2 semanas de entrenamiento continuo a intensidad Fat max vs HIIT en hombres con obesidad clase II y III. 19 hombres con un IMC>35 fueron asignados al grupo Fat max o al grupo de HIIT, llevando a cabo 8 sesiones de bici durante 14 semanas.

El HIIT consistió en 10 series de 1 minutos a 90% de la FC máxima con 1 minuto de recuperación a 50 W (en total 30 minutos/sesión si sumamos calentamiento y vuelta a la calma). Los sujetos del grupo Fat max realizaron 40-50 minutos de bici a una intensidad calculada de su máxima oxidación de grasas en un test llevado a cabo antes del programa de entrenamiento, cifra en torno al 70% de la Fc máxima.

Los marcadores de fitness cardiovascular así como la tasa de oxidación de grasas incrementaron significativamente en ambos grupos tras las dos semanas de entrenamiento. El marcador de resistencia a la insulina HOMA2-IR se redujo sólo en el grupo Fat max. Igualmente, los niveles de ácidos grasos no esterificados y la insulina sólo disminuyeron en el grupo de Fat max . Debido a la escasa potencia estadística y al tamaño muestral no se vieron diferencias significativas en el VO2max y en la máxima oxidación de grasas, pero los resultados muestran un gran incremento de estas variables en el grupo de HIIT, demostrando el gran potencial del entrenamiento de alta intensidad en este tipo de población.

En resumen, 2 semanas de entrenamiento HIIT y Fat max son efectivas para mejorar el fitness cardiovascular y la tasa de oxidación de grasas en hombres con obesidad de clase II y III. Además, un descenso de los ácidos grasos no esterificados en reposo en el grupo Fat max se relaciona con un descenso de la resistencia a la insulina y de los niveles basales de ésta. De esta manera, estos dos tipos de ejercicio tienen potencial para incorporarse a los programas de entrenamiento dirigidos a personas con obesidad y diabetes, siempre teniendo en cuenta los principios fundamentales de progresión e individualización. El entrenador debe ser capaz de prescribir las “pastillas” necesarias con el objetivo de mejorar la composición corporal, el fitness cardiovascular y los parámetros sanguíneos relacionados con enfermedades metabólicas.


REFERENCIA

[1]      S. Lanzi, F. Codecasa, M. Cornacchia, S. Maestrini, P. Capodaglio, A. Brunani, P. Fanari, A. Salvadori, and D. Malatesta, “Short-term HIIT and Fat max training increase aerobic and metabolic fitness in men with class II and III obesity.,” Obesity (Silver Spring)., vol. 23, no. 10, pp. 1987–94, Oct. 2015.

PERIODIZACIÓN DE LA INGESTA DE CARBOHIDRATOS PARA LA MEJORA DEL RENDIMIENTO EN LOS DEPORTES DE RESISTENCIA

Uno de los principales factores limitantes del rendimiento en deportes de resistencia es la depleción de glucógeno. Por ello, estos deportistas buscarán aumentar mediante el entrenamiento su capacidad para utilizar las grasas como sustrato metabólico disminuyendo así la dependencia de un sustrato finito como es el glucógeno.

Una de las estrategias nutricionales más utilizadas para aumentar la capacidad de utilización de las grasas son las dietas altas en grasas y bajas en carbohidratos (CHO), ya que se ha visto que producen cambios a nivel celular que optimizarían el metabolismo de las grasas como combustible. Sin embargo, estas dietas reducirían la “flexibilidad metabólica” e impedirían el correcto rendimiento en aquellas sesiones de mayor intensidad al depender éstas del metabolismo anaeróbico.

Con el objetivo de estudiar una estrategia nutricional que pudiese mejorar la capacidad de oxidación de grasas, pero sin eliminar esa flexibilidad metabólica que permita realizar esfuerzos de alta intensidad, un imponente grupo de investigación compuesto por miembros de distintos países ha llevado a cabo recientemente un estudio en 21 triatletas durante 6 semanas 1.

En las primeras tres semanas los triatletas llevaron a cabo su entrenamiento y dieta habitual (10-15 horas/semana), mientras que en las siguientes tres semanas o periodo de intervención se controló tanto la dieta como el entrenamiento que tenían que realizar. Durante las tres semanas de intervención tanto el grupo control (CON) como el grupo intervención (SL) realizaron 6 sesiones durante 4 días consecutivos- incluyendo HIIT por la tarde y entrenamiento suave por la mañana – y consumieron 6 gr/kg de masa corporal de CHO al día. Sin embargo, el timing de ingesta de CHO fue diferente entre grupos:

  • El grupo SL no repuso el glucógeno tras el entrenamiento de HIIT por la tarde (cena libre de CHO) y no desayunó para realizar así el entrenamiento suave matutino en ayunas y con baja disponibilidad de CHO. Tras el entrenamiento de la mañana reponían los depósitos de CHO para la siguiente sesión de HIIT de por la tarde.
  • El grupo CON llegó con alta disponibilidad de CHO a todas las sesiones.

fissac _ entrenamiento de resistencia ayuno dieta

Fig. 1. El entrenamiento en ayunas por sí sólo, entendido como realizar ejercicio por la mañana sin desayunar, no supone cambios a nivel fisiológico ya que los depósitos de glucógeno estarán llenos si se han cenado CHO la noche anterior. Se debe realizar un ejercicio que suponga su depleción y no reponer estos depósitos para la posterior sesión.

Los resultados mostraron una mejora en el grupo SL del tiempo de carrera en 10km (-3%, 1 minuto de media) mientras que el grupo CON no obtuvo mejoras en el rendimiento. Además, sólo el grupo SL mejoró el tiempo hasta el agotamiento en ciclismo al 150% de la potencia máxima y la eficiencia energética. Ninguno de los dos grupos perdió masa muscular; sin embargo, sólo el grupo SL disminuyó su porcentaje de grasa corporal.

Por lo tanto, estos resultados muestran que una estrategia nutricional que permita realizar las sesiones intensas con alta disponibilidad de CHO y las sesiones ligeras con baja disponibilidad de CHO permite obtener mejoras en el rendimiento tanto en esfuerzos intensos (150% potencia máxima) como en actividades de resistencia (tiempo en 10km y eficiencia energética), mejorando además la composición corporal.


REFERENCIA

  1. Marquet, L. A. et al. Enhanced Endurance Performance by Periodization of CHO Intake: ‘Sleep Low’ Strategy. Med. Sci. Sports Exerc. (2016). doi:10.1249/MSS.0000000000000823

LA ACTIVIDAD FÍSICA ES UNA PRIORIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: ¡EL MOMENTO DE ACTUAR ES AHORA!

Existen pruebas abrumadoras que indican que la actividad física realizada de forma regular es una de las herramientas más poderosas que los médicos y demás profesionales de la salud pueden recomendar a sus pacientes. Durante décadas, la investigación científica ha demostrado que la actividad física regular previene y protege contra las principales enfermedades crónicas, como son la hipertensión, la diabetes tipo II, la obesidad, enfermedades coronarias, el derrame cerebral, el deterioro cognitivo, determinados tipos de cáncer e incluso episodios de depresión [1], [2]. Además, ninguna otra intervención o tratamiento se asocia por sí sola con una gama tan amplia de beneficios.

En un comunicado que tenía como objetivo dar “un toque de atención” para un Plan Nacional de Actividad Física, la Asociación Americana del Corazón destacó que la principal causa de muerte en todo el mundo es la falta de actividad física [1]. Dada la abrumadora evidencia de los beneficios que la actividad física reporta a la salud y el papel que desempeñan los profesionales en la adopción de hábitos saludables, la falta de asesoramiento sobre la correcta realización de actividad física en el ámbito clínico supone una oportunidad perdida en aras de mejorar la salud y el bienestar de los pacientes, y a un coste mínimo.

Por ello esperamos que la actividad física se integre de manera eficiente en el ámbito clínico como herramienta que ayude a prevenir y curar enfermedades. La prevención es la cura.

En 2012 en EEUU hubo más de 506 millones de visitas en atención primaria, la mayoría de las cuales fueron para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas. Sin embargo, tan solo el 34% de los adultos recibió asesoramiento sobre actividad física en su última visita al médico. Algunas de las razones que los médicos esgrimen para no ofrecer asesoramiento son la falta de tiempo, el escepticismo acerca de si realmente funciona y la falta de conocimiento.

¿Funciona la prescripción de actividad física?

Numerosos estudios han demostrado que los factores de riesgo cardiovasculares, así como la morbilidad y mortalidad por enfermedades del corazón y accidentes cardiovasculares se pueden reducir mediante un cambio de estilo de vida que incluya actividad física. En un estudio en el que se trató la inclusión de recomendaciones de actividad física entre pacientes con prehipertensión o hipertensión en fase 1 [3], se vio una reducción significativa de riesgo cardiovascular (entre un 12%-14% de escala de Framingham). La importancia de incluir la prescripción de actividad física dentro de la atención médica primaria está claro que puede ser eficaz.

La participación conjunta y consensuada de un equipo médico multidisciplinar a la hora de prescribir y recomendar ejercicio puede ayudar a conseguir cambios en los hábitos de vida de los pacientes (tabla 1).

fissac _ prescripción de actividad física en la práctica clínica

Es importante que el médico haga entender al paciente que la actividad física es fundamental para la mejora de su salud. Se les puede pedir a los pacientes que hagan un seguimiento de su actividad (de la misma manera que lo hacen de su presión arterial) y llevar los registros a su próxima visita. Pequeños cambios a través de la actividad física pueden conducir a mejoras sustanciales en la salud cardiometabólica. Para aquellos pacientes que necesiten un apoyo extra, los médicos deberían considerar la ayuda de especialistas en actividad física y ejercicio con el fin de completar un tratamiento satisfactorio, pudiendo incorporarlos dentro de su equipo.

La actividad física ofrece una oportunidad de vital importancia para mejorar la salud de los pacientes. Una breve orientación puede ser eficaz y su incorporación incluso en los entornos clínicos más saturados tiene beneficios demostrables para los pacientes. Existe una evidencia muy fuerte que apoya el aumento de la actividad física con el objetivo de prevenir y tratar enfermedades crónicas y un consenso rotundo que apoya su inclusión como una prioridad . La pregunta es, “¿están los médicos y los pacientes preparados para pasar a la acción?”


REFERENCIA

[1]      W. E. Kraus, V. Bittner, L. Appel, S. N. Blair, T. Church, J.-P. Després, B. A. Franklin, T. D. Miller, R. R. Pate, R. E. Taylor-Piliae, D. K. Vafiadis, and L. Whitsel, “The National Physical Activity Plan: a call to action from the American Heart Association: a science advisory from the American Heart Association.,” Circulation, vol. 131, no. 21, pp. 1932–40, May 2015.

[2]      K. Berra, J. Rippe, and M. JE, “Making physical activity counseling a priority in clinical practice: The time for action is now,” JAMA, vol. 314, no. 24, pp. 2617–2618, Dec. 2015.

[3]      N. M. Maruthur, N.-Y. Wang, and L. J. Appel, “Lifestyle interventions reduce coronary heart disease risk: results from the PREMIER Trial.,” Circulation, vol. 119, no. 15, pp. 2026–31, Apr. 2009.