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ROL DEL EJERCICIO EN LA PREHABILITACIÓN ANTE UNA OPERACIÓN QUIRÚRGICA

El avance de la medicina perioperatoria está dando lugar al desarrollo de nuevos protocolos pre-quirúrgicos que tienen como objetivo reducir el riesgo quirúrgico del paciente y mejorar la recuperación post-quirúrgica. De estos nuevos protocolos, la prescripción de ejercicio está cobrando impulso como un método eficaz y real para mejorar el resultado de la operación. De hecho, los beneficios del ejercicio físico tienen la capacidad de optimizar varios factores de riesgo, como la función cardiorrespiratoria, la fragilidad y la función cognitiva.

Cualquier programa de ejercicio incorporado al protocolo pre-operatorio tiene que ser eficaz y capaz de conseguir mejoras en la condición física en el tiempo que transcurre desde que se decide que va a haber cirugía y la operación (por ejemplo, 4 semanas). Afortunadamente, hay una gran cantidad de investigaciones que describen los efectos y la efectividad de los programas de ejercicio. Por ello, un artículo publicado recientemente [1] tuvo como objetivo sintetizar las investigaciones realizadas sobre la eficacia de programas de ejercicio pre-quirúrgico.

El desarrollo y la prescripción de programas de ejercicio requiere el cumplimiento de principios fundamentales, la frecuencia, la intensidad, el volumen, el tipo y la progresión del ejercicio (FIV-TP). Por lo tanto, y a la luz de la evidencia más reciente que demuestra la eficacia del ejercicio interválico de alta intensidad (HIT), el diseño de los programas de ejercicio debería discutirse en torno a los principios que conforman este tipo de entrenamiento.

La evidencia sugiere que una prescripción individualizada y supervisada de ejercicio de alta intensidad, resulta efectiva y segura antes de una operación. A pesar de que se ha sugerido que la realización de HIT puede aumentar el riesgo de lesiones y complicaciones médicas [2], los riesgos se pueden minimizar en gran medida a través de un cumplimiento adecuado de los principios de entrenamientos (FIV-TP) desde el inicio del programa. Se debe adecuar el programa a la capacidad de la persona y alejarse de programas estandarizados que pueden llevar a no producir las mejoras esperadas, a sobre-entrenamiento y riesgos asociados a éste. A raíz de una revisión sistemática sobre el HIT en pacientes con enfermedades cardiovasculares y metabólicas [3], los autores aconsejaron que los pacientes que realicen HIT deben estar clínicamente estables, haber realizado recientemente ejercicio de intensidad moderada de forma regular y que el centro cuente con un equipo con la experiencia necesaria para manejar situaciones adversas y además puedan seguir la sesión durante y después.

La evidencia admite el uso del HIT como estrategia perioperatoria para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria. Ello no significa que el HIT deba reemplazar a otras formas de ejercicio y actividad física, sin embargo, dada la necesidad de llevar a cabo intervenciones pre-quirúrgicas, el diseño de un programa de entrenamiento de HIT individualizado representa una valiosa herramienta para preservar la salud de los pacientes y potenciar los resultados de la operación.


REFERENCIAS

[1]      M. Weston, K. L. Weston, J. M. Prentis, and C. P. Snowden, “High-intensity interval training (HIT) for effective and time-efficient pre-surgical exercise interventions.,” Perioper. Med. (London, England), vol. 5, p. 2, Jan. 2016.

[2]      H. Lunt, N. Draper, H. C. Marshall, F. J. Logan, M. J. Hamlin, J. P. Shearman, J. D. Cotter, N. E. Kimber, G. Blackwell, and C. M. A. Frampton, “High intensity interval training in a real world setting: a randomized controlled feasibility study in overweight inactive adults, measuring change in maximal oxygen uptake.,” PLoS One, vol. 9, no. 1, p. e83256, Jan. 2014.

[3]      I. Levinger, C. S. Shaw, N. K. Stepto, S. Cassar, A. J. McAinch, C. Cheetham, and A. J. Maiorana, “What Doesn’t Kill You Makes You Fitter: A Systematic Review of High-Intensity Interval Exercise for Patients with Cardiovascular and Metabolic Diseases.,” Clin. Med. Insights. Cardiol., vol. 9, pp. 53–63, Jan. 2015.

LA ACTIVIDAD FÍSICA ES UNA PRIORIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: ¡EL MOMENTO DE ACTUAR ES AHORA!

Existen pruebas abrumadoras que indican que la actividad física realizada de forma regular es una de las herramientas más poderosas que los médicos y demás profesionales de la salud pueden recomendar a sus pacientes. Durante décadas, la investigación científica ha demostrado que la actividad física regular previene y protege contra las principales enfermedades crónicas, como son la hipertensión, la diabetes tipo II, la obesidad, enfermedades coronarias, el derrame cerebral, el deterioro cognitivo, determinados tipos de cáncer e incluso episodios de depresión [1], [2]. Además, ninguna otra intervención o tratamiento se asocia por sí sola con una gama tan amplia de beneficios.

En un comunicado que tenía como objetivo dar “un toque de atención” para un Plan Nacional de Actividad Física, la Asociación Americana del Corazón destacó que la principal causa de muerte en todo el mundo es la falta de actividad física [1]. Dada la abrumadora evidencia de los beneficios que la actividad física reporta a la salud y el papel que desempeñan los profesionales en la adopción de hábitos saludables, la falta de asesoramiento sobre la correcta realización de actividad física en el ámbito clínico supone una oportunidad perdida en aras de mejorar la salud y el bienestar de los pacientes, y a un coste mínimo.

Por ello esperamos que la actividad física se integre de manera eficiente en el ámbito clínico como herramienta que ayude a prevenir y curar enfermedades. La prevención es la cura.

En 2012 en EEUU hubo más de 506 millones de visitas en atención primaria, la mayoría de las cuales fueron para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas. Sin embargo, tan solo el 34% de los adultos recibió asesoramiento sobre actividad física en su última visita al médico. Algunas de las razones que los médicos esgrimen para no ofrecer asesoramiento son la falta de tiempo, el escepticismo acerca de si realmente funciona y la falta de conocimiento.

¿Funciona la prescripción de actividad física?

Numerosos estudios han demostrado que los factores de riesgo cardiovasculares, así como la morbilidad y mortalidad por enfermedades del corazón y accidentes cardiovasculares se pueden reducir mediante un cambio de estilo de vida que incluya actividad física. En un estudio en el que se trató la inclusión de recomendaciones de actividad física entre pacientes con prehipertensión o hipertensión en fase 1 [3], se vio una reducción significativa de riesgo cardiovascular (entre un 12%-14% de escala de Framingham). La importancia de incluir la prescripción de actividad física dentro de la atención médica primaria está claro que puede ser eficaz.

La participación conjunta y consensuada de un equipo médico multidisciplinar a la hora de prescribir y recomendar ejercicio puede ayudar a conseguir cambios en los hábitos de vida de los pacientes (tabla 1).

fissac _ prescripción de actividad física en la práctica clínica

Es importante que el médico haga entender al paciente que la actividad física es fundamental para la mejora de su salud. Se les puede pedir a los pacientes que hagan un seguimiento de su actividad (de la misma manera que lo hacen de su presión arterial) y llevar los registros a su próxima visita. Pequeños cambios a través de la actividad física pueden conducir a mejoras sustanciales en la salud cardiometabólica. Para aquellos pacientes que necesiten un apoyo extra, los médicos deberían considerar la ayuda de especialistas en actividad física y ejercicio con el fin de completar un tratamiento satisfactorio, pudiendo incorporarlos dentro de su equipo.

La actividad física ofrece una oportunidad de vital importancia para mejorar la salud de los pacientes. Una breve orientación puede ser eficaz y su incorporación incluso en los entornos clínicos más saturados tiene beneficios demostrables para los pacientes. Existe una evidencia muy fuerte que apoya el aumento de la actividad física con el objetivo de prevenir y tratar enfermedades crónicas y un consenso rotundo que apoya su inclusión como una prioridad . La pregunta es, “¿están los médicos y los pacientes preparados para pasar a la acción?”


REFERENCIA

[1]      W. E. Kraus, V. Bittner, L. Appel, S. N. Blair, T. Church, J.-P. Després, B. A. Franklin, T. D. Miller, R. R. Pate, R. E. Taylor-Piliae, D. K. Vafiadis, and L. Whitsel, “The National Physical Activity Plan: a call to action from the American Heart Association: a science advisory from the American Heart Association.,” Circulation, vol. 131, no. 21, pp. 1932–40, May 2015.

[2]      K. Berra, J. Rippe, and M. JE, “Making physical activity counseling a priority in clinical practice: The time for action is now,” JAMA, vol. 314, no. 24, pp. 2617–2618, Dec. 2015.

[3]      N. M. Maruthur, N.-Y. Wang, and L. J. Appel, “Lifestyle interventions reduce coronary heart disease risk: results from the PREMIER Trial.,” Circulation, vol. 119, no. 15, pp. 2026–31, Apr. 2009.

EFICACIA DE LOS ESTIRAMIENTOS, EL ENTRENAMIENTO DE FUERZA Y PROPIOCEPCIÓN COMO MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE LESIONES

La prevención de lesiones es uno de los pilares fundamentales en los que se debe sustentar cualquier programa de ejercicio, independientemente del objetivo del mismo. Tanto cuando se realiza ejercicio físico con el fin de obtener mejoras en la salud como cuando el objetivo es aumentar el rendimiento deportivo, una lesión puede hacernos disminuir nuestra condición física así como fomentar la aparición de otros problemas a nivel metabólico.

Con el fin de evaluar el efecto de tres de las estrategias más populares como prevención de lesiones (estiramientos, entrenamiento de fuerza y propiocepción) un grupo de investigadores daneses revisó los resultados de 25 estudios referentes al tema publicados hasta la fecha (Lauersen et al., 2014). En ella, y teniendo en cuenta los resultados de 26610 personas y 3464 lesiones analizadas, los autores concluyen que los estiramientos no son una estrategia adecuada para prevenir las lesiones, ya sean realizados antes o después de la sesión de ejercicio. Por otro lado, el entrenamiento de fuerza se muestra como la opción más eficaz para la prevención de lesiones, reduciéndose el número de lesiones a más de un tercio cuando se seguía esta estrategia. El entrenamiento propioceptivo o de inestabilidad se mostró como una estrategia preventiva eficaz, sin embargo, los resultados fueron menos contundentes y más heterogéneos que los del entrenamiento de fuerza.

fissac _ estiramientos y prevención de lesiones

Fig. 1. Estirar, ya fuese antes o después de la sesión de ejercicio, no se mostró como una estrategia eficaz para la prevención de lesiones.

En conclusión, los autores defienden la realización de ejercicios preventivos en cualquier programa de entrenamiento ya que su inclusión supone una reducción de cerca del 50% de las lesiones por sobreuso, viéndose también reducido el número de lesiones agudas. Dentro de estrategias preventivas a llevar a cabo, el entrenamiento de fuerza se muestra como imprescindible, mientras que la inclusión de estiramientos no muestra ningún resultado beneficioso.

Aunque muchos deportistas -desgraciadamente la mayoría- no dan la importancia necesaria a la realización de trabajo preventivo de lesiones, una correcta planificación temporal de este trabajo así como la elección de los ejercicios adecuados para cada persona supondrá un gran salto de calidad en cualquier programa de entrenamiento. Por lo tanto, basándonos en el potencial que tiene tanto para prevenir lesiones, tratar diversas patologías (diabetes, obesidad…), y mejorar el rendimiento, instamos a todos los deportistas a incluir entrenamiento de fuerza en sus planificaciones.


REFERENCIAS

Lauersen, J.B., Bertelsen, D.M., Andersen, L.B., 2014. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br. J. Sports Med. 48, 871–877. doi:10.1136/bjsports-2013-092538

LA OBESIDAD MÁS ALLÁ DE UN PROBLEMA ESTÉTICO: CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS

Actualmente podríamos decir que la sociedad está dividida a la hora de entender el concepto de obesidad. La mayor parte de la población ve ésta como un mero aumento de peso (un desbalance energético entre las calorías que se ingieren versus las calorías gastadas, lo cual resulta en un aumento del tejido adiposo). Sin embargo, los que nos dedicamos a estudiar la obesidad algo más a fondo, no solo contemplamos un problema multifactorial, sino que también la consideramos una enfermedad inflamatoria crónica, de intensidad leve.

Además, las propiedades del tejido adiposo pueden diferir entre los sujetos obesos: ubicación, desarrollo de la red vascular, perfil de síntesis y secreción de adipoquinas, actividad lipolítica y lipogénica, el potencial de adipogénesis (reclutamiento de células preadiposas para su paso a adipocitos maduros), y la infiltración por células inmunes, entre otras.

Estas características están íntimamente relacionadas entre sí, potenciándose entre ellas, pudiendo generar círculos viciosos que condicionen un tejido adiposo patológico.

Por ejemplo, el tejido adiposo visceral tendría un peor perfil secretor de adipoquinas, determinando una mayor atracción de células inflamatorias.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo de los obesos posee un número aumentado de células inflamatorias, lo cual se ha observado tanto en animales como en humanos.

La respuesta inflamatoria comienza con el reconocimiento de las señales, que pueden ser de origen infeccioso o inflamatorio, lo que ocasiona la activación celular y la síntesis de proteínas, modificando la respuesta efectora de las células inmunitarias. En la respuesta inmune debida a infecciones, estos mediadores provocan el reclutamiento de células adyacentes a través de un proceso paracrino. Cuando la liberación de mediadores excede las fronteras locales, se diseminan y distribuyen a través de la sangre, produciendo una activación celular generalizada de tipo endocrino que se corresponde con el cuadro clínico del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). El SIRS es un mecanismo de defensa que forma parte del proceso de reparación tisular. Para que esta defensa se inicie de manera eficaz, es necesaria la participación de citoquinas con función fundamentalmente proinflamatoria, controlada por moléculas inmunorreguladoras.

En condiciones fisiológicas, estas moléculas sirven como inmunomoduladoras y, por lo tanto, limitan el efecto potencialmente dañino de la reacción inflamatoria. Sin embargo, en la obesidad, la respuesta antiinflamatoria puede ser insuficiente para contrarrestar la actividad inflamatoria, ya que en esta patología el estado de inflamación es crónico, aunque de bajo grado.

Los adipocitos estimulados por señales de origen infeccioso o inflamatorio secretan reactantes de fase aguda y mediadores de inflamación. Entre los factores de inflamación expresados en los adipocitos se incluyen TNF-α, IL-6, inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP1), IL-1β, IL-8, 10, 15, factor inhibidor de leucemia (LIF), factor de crecimiento del hepatocito (HGF), apolipoproteína A3 (SAA3), factor inhibitorio de la migración de macrófagos (MIMF), moduladores inflamatorios potentes como leptina, adiponectina y resistina, así como la proteína C reactiva (CRP).

Tabla 1. Acciones de las citoquinas involucradas en la inflamación asociada con obesidad

fissac _ Acciones de las citocinas involucradas en la inflamación asociada con obesidad

CONSECUENCIAS DE LA INFLAMACIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

A nivel local, la acumulación de macrófagos tiene efectos sobre la fisiología de los adipocitos y las células preadiposas, generando una comunicación intercelular que exacerba el funcionamiento patológico de este tejido. Los factores derivados de macrófagos (en particular el TNF-α), modifican el perfil de expresión y secreción de adipoquinas por parte de las células adiposas, tornándolo en uno que condiciona insulino-resistencia, aterogénesis e inflamación. Los productos secretados por el tejido adiposo no solo tienen consecuencias autocrinas, sino que también tienen repercusiones sistémicas (acción endocrina) y en los órganos adyacentes (acción paracrina). Además del cambio inducido en las células adiposas, los productos derivados de macrófagos actúan en el metabolismo local de lípidos y glucosa, al inducir lipólisis e insulino-resistencia. Por otro lado, la presencia de macrófagos empeora la adipogénesis. Estas alteraciones conllevan finalmente a un estado de lipotoxicidad.

Además, la obesidad también condiciona un estado inflamatorio a nivel sistémico, manifestado al medir mediadores inflamatorios en circulación como son las proteínas de fase aguda IL6, Proteína C reactiva (PCR) y además del TNF-α y otras interleuquinas. Los niveles plasmáticos de estos mediadores inflamatorios se han asociado positivamente con la magnitud de los depósitos adiposos.

fissac _ consecuencias sistémicas obesidad inflamación

Figura 1. Consecuencias sistémicas del estado inflamatorio asociado a la obesidad

Podríamos extender este post a muchas más páginas, y hablar de la relación que tienen obesidad y sistema inmune, también podríamos relacionar éste último con el metabolismo, o incluso profundizar más en los mecanismos de señalización implicados en la obesidad. Pero creo, sinceramente, que tenemos un problema más serio, que es que todos aquellos que nos consideremos agentes de salud, estemos en contacto con la sociedad y con cierto poder para influir en el pensamiento y comportamiento de ésta, deberíamos hacer conscientes de que la obesidad no sólo es un problema estético, sino que dentro de esa barriga que tan poco gusta, ocurren cosas que tampoco gustan a los órganos y tejidos vecinos (y no tan vecinos).


REFERENCIAS

Reyes, M. (2010). Inflammatory charasteristics of obesity. Revista Chilena de Nutrición, 37(4), 498-504.

Blancas, G., Almanza, J.C., López, R.I., Alarcón, F.J., García, R., & Cruz, M. Obesity as an inflammatory process. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 67(2), 88-97