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¿ES POSIBLE QUE FROOME DIESE POSITIVO SIN HABERSE DOPADO?

En la Vuelta a España del año pasado, una muestra de orina del ciclista británico Chris Froome dio positivo en Salbutamol al presentar una concentración mayor de lo permitido por la Agencia Mundial Antidopaje (AMA). El caso ha estado en los tribunales durante varios meses, y fue resuelto pocos días antes de empezar el Tour de Francia de este año: la Unión Ciclista Internacional decidió que Froome era inocente. La decisión ha creado una gran discusión tanto a nivel deportivo como judicial, ya que en otros casos muy similares el deportista fue sancionado (por ejemplo, los ciclistas Alessandro Petacchi y Diego Ulissi). Además, el equipo de Froome no ha hecho pública su defensa, lo que añade aún más controversia al asunto.

La primera pregunta que debemos hacernos es si realmente el Salbutamol puede tener efectos ergogénicos. En este sentido, un meta-análisis que incluyó 26 estudios y 403 participantes concluyó que, aunque los inhaladores de Beta-2 agonistas (como el salbutamol) parecen no aportar beneficios en el rendimiento, su administración de forma sistémica (ej., vía venosa) sí podría mejorar el rendimiento [1]. Además, el salbutamol podría tener un efecto anabólico, lo que facilitaría la recuperación muscular tras el ejercicio intenso [2,3].

Por lo tanto, el salbutamol podría ser considerado ayuda ergogénica, ¿pero puede dar alguien positivo sin haber incumplido las normas? De acuerdo con la AMA, una concentración de Salbutamol en orina mayor de 1000 ng/mL supone que el deportista ha inhalado más de lo permitido (aproximadamente 8 inhalaciones en 12 horas, o 16 en 24 horas) o que lo ha administrado de forma sistémica, lo cual está prohibido. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que la combinación de ejercicio y deshidratación (algo común en una etapa ciclista) aumenta el riesgo de sobrepasar el límite permitido por la AMA en orina pese a haber inhalado las dosis permitidas [4,5]. De forma similar, un estudio reciente [6]muestra usando un modelo farmacocinético como, dependiendo de las características de absorción y aclaramiento de Salbutamol en sangre, una persona que inhala las dosis permitidas podría llegar a dar positivo. De hecho, de 1000 sujetos virtuales en los que se probó esta hipótesis, un 15% dieron positivo pese a haber cumplido las normas.

Por lo tanto, y sin posicionarnos a favor o en contra de ninguna de las partes, a nivel fisiológico sí parece posible dar positivo en Salbutamol aun cumpliendo la normativa, es decir, inhalando las dosis permitidas.

Este texto pertenece al artículo Valenzuela et al. (2018) Free to Breathe Hard in the Tour. Lancet. 392 (10153): 1114-115: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31866-X/fulltext

REFERENCIAS

1. Pluim BM, de Hon O, Staal JB, et al.β2-Agonists and Physical Performance. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sport Med2011;41:39–57. doi:10.2165/11537540-000000000-00000

2. Martineau L, Horan MA, Rothwell NJ, et al.Muscling in on salbutamol. Lancet1992;340:1094.

3. Von Bueren AO, Ma R, Schlumpf M, et al.Salbutamol exhibits androgenic activity in vitro. Br J Sports Med2007;41:874–8. doi:10.1136/bjsm.2007.035162

4. Haase CB, Backer V, Kalsen A, et al.The influence of exercise and dehydration on the urine concentrations of salbutamol after inhaled administration of 1600 µg salbutamol as a single dose in relation to doping analysis. Drug Test Anal2016;8:613–20. doi:10.1002/dta.1828

5. Dickinson J, Hu J, Chester N, et al.Impact of Ethnicity, Gender, and Dehydration on the Urinary Excretion of Inhaled Salbutamol With Respect to Doping Control. Clin J Sport Med2014;24:482–9. doi:10.1097/JSM.0000000000000072

6. Heuberger JAAC, van Dijkman SC, Cohen AF. Futility of current urine salbutamol doping control. Br J Clin Pharmacol2018;May 3. doi:10.1111/bcp.13619

LA SARCOPENIA DUPLICA EL GASTO SANITARIO

Un estudio publicado recientemente muestra como la sarcopenia y la pérdida de fuerza en personas mayores duplica el gasto sanitario y social en Gran Bretaña, aumentándolo en alrededor de 2.500 millones de £.

La implementación de medidas que eviten la prevalenvia de sarcopenia y debilidad muscular en las personas mayores tendrá un importante impacto económico. De nuevo, el ejercicio físico se erige como una herramienta fundamental para la mejora de la salud de la personas (y de las arcas públicas).

LA CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIA, PREDICTOR A LARGO PLAZO DEL RIESGO DE CÁNCER

La capacidad cardiorrespiratoria (CRF) es un potente e independiente predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) y de mortalidad por cualquier causa tanto en población sana como con patología. Sujetos con una baja CRF (por debajo de 8 METs) tienen casi dos veces mayor riesgo de CVD y muerte por cualquier causa que los que tienen una alta CRF (por encima de 11 METs). En cambio, la evidencia es menor a la hora de justificar el papel de la CRF como predictor de riesgo de cáncer.

Por otro lado, como resultado del envejecimiento de la población y el hecho de que la mayoría de los diagnósticos de cáncer se produzcan a partir de los 65 años, se estima que la incidencia de cáncer aumentará aproximadamente un 45% durante las próximas dos décadas (1). Asimismo, la evidencia es cada vez mayor respecto a la influencia que ejerce el estilo de vida previo a un diagnóstico de cáncer y el posterior transcurso de la enfermedad. De hecho, el índice de masa corporal y el nivel de actividad física que se tienen antes del diagnóstico son fuertes predictores de mortalidad por cáncer. Sin embargo, hasta la fecha no se había analizado si, en personas aparentemente sanas de mediana edad, medidas objetivas relacionadas con el ejercicio físico, como por ejemplo la CRF, son predictivas del riesgo de cáncer, así como del riesgo de mortalidad por cualquier causa post-diagnóstico.

Por ello, un estudio (3) analizó la relación entre la CRF en 13900 hombres de mediana edad (49 años de media) y el riesgo de desarrollo y de muerte por cáncer a partir de los 65 años. Los participantes fueron distribuidos en función de su CRF en tres grupos:

i) el 20% del total de sujetos con menor CRF fueron incluidos en el grupo de baja CRF (con una media grupal de 8.4 METs);

ii) el 40% siguiente fue clasificado en el grupo de moderada CRF (media de 10.4 METs).

iii) el 40% con mayor CRF fue incluido en el grupo de alta CRF (media de 13 METs).

Los resultados mostraron que tener una alta CRF supuso una reducción del 55 y del 44% en el riesgo de cáncer de pulmón y colorrectal, respectivamente, en comparación con quienes tuvieron baja CRF. Sin embargo, no existió relación con el cáncer de próstata. Otro hallazgo clave fue el observado entre la CRF y el riesgo de muerte por cualquier causa en hombres diagnosticados de cáncer a partir de los 65 años. Así, comparados con el grupo de baja CRF, una alta CRF se asoció con una reducción del 36 y del 69% del riesgo de muerte por cáncer y por CVD, respectivamente, entre quienes habían sido diagnosticados de cáncer.

En resumen, estos resultados sirven para enfatizar realmente el valor predictivo de la CRF sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer, lo que conlleva importantes implicaciones para la salud pública. Por tanto, a través de una prueba de esfuerzo, los profesionales sanitarios dispondrán de un nuevo factor de riesgo objetivo y modificable que puede predecir la aparición de futuros cánceres. Por último, se requieren estudios que evalúen la relación, a largo plazo, entre la CRF y el riesgo de cáncer en las mujeres.


REFERENCIAS

  1. Smith, B. D., Smith, G. L., Hurria, A., Hortobagyi, G. N., & Buchholz, T. A. (2009). Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an aging, changing nation. Journal of Clinical Oncology, 27(17), 2758-2765.
  2. Pal, S. K., Katheria, V., & Hurria, A. (2010). Evaluating the older patient with cancer: understanding frailty and the geriatric assessment. CA: a Cancer Journal for Clinicians, 60(2), 120-132.
  3. Lakoski, S. G., Willis, B. L., Barlow, C. E., Leonard, D., Gao, A., Radford, N. B., … & Jones, L. W. (2015). Midlife cardiorespiratory fitness, incident cancer, and survival after cancer in men: the cooper center longitudinal study. JAMA Oncology, 1(2), 231-237.

EL EJERCICIO FÍSICO, FUNDAMENTAL EN PERSONAS EN DIÁLISIS

La prevalencia de personas con enfermedad renal crónica se ha disparado en las últimas décadas unido al aumento de otras comorbilidades como la obesidad, la hipertensión o la diabetes. La hemodiálisis es, a falta de un trasplante, el tratamiento de referencia para las personas con insuficiencia renal en etapa terminal.

Las técnicas de hemodiálisis han mejorado mucho, y con ello la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, todavía siguen presentando un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte que la población general (Szczech and Lazar 2004). Uno de los factores que contribuye al riesgo de morbimortalidad de estos pacientes es su bajo estado de forma física, existiendo una alta relación entre el estado de forma y su supervivencia (Torino, 2014). Por ello, el ejercicio físico se muestra como una estrategia fundamental en esta población.

Los beneficios del ejercicio físico en pacientes en diálisis han sido ampliamente contrastados, incluso cuando se realiza durante el mismo tratamiento (es decir, sentados). Por ejemplo, un meta-análisis reciente (Chung et al. 2017) que incluyó 17 ensayos clínicos aleatorizados y controlados (el gold standard de la investigación) y un total de 651 pacientes mostró que los programas de ejercicio intra-diálisis mejoran el consumo de oxígeno, variables analíticas, y otras variables psicológicas (depresión y algunos componentes de la calidad de vida). Además, estos programas de entrenamiento mostraron ser seguros.

Confirmando el potencial del ejercicio intra-diálisis, un reciente estudio (Valenzuela et al. 2018) realizado por miembros de Fissac en colaboración con la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo (FRIAT) muestra que 14 semanas de ejercicio (3 días a la semana, 1 hora por día) mejoran la función física de los pacientes. Sin embargo, uno de los hallazgos más curiosos de este estudio fue que mientras que los pacientes que empezaban el programa de entrenamiento en peores condiciones mejoraban considerablemente, aquellos con una mejor forma física basal (pero aun así, por debajo de lo recomendable) no obtenían beneficios. Estos resultados hacen pensar que el estímulo de ejercicio provocado pudo no ser suficiente para inducir mejoras en aquellos con mejor forma física, algo bastante común en poblaciones clínicas.

En resumen, el ejercicio físico es una piedra angular en el tratamiento de los pacientes en diálisis, ayudando a mejorar su forma física y calidad de vida (dos de los grandes predictores de morbimortalidad en esta población). No obstante, el estímulo aplicado debe ser el suficiente para provocar adaptaciones. A menudo pecamos de conservadores y, buscando la seguridad, aplicamos un mismo entrenamiento de intensidad moderada o baja a todos los pacientes. Sin embargo, siempre y cuando exista un control médico adecuado, debemos tratar de aumentar el nivel de entrenamiento para maximizar las mejoras.


REFERENCIAS

Chung Y-C, Yeh M-L, Liu Y-M (2017) Effects of intradialytic exercise on the physical function, depression and quality of life for haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Nurs 26:1801–1813. doi: 10.1111/jocn.13514

Szczech LA, Lazar IL (2004) Projecting the United States ESRD population: issues regarding treatment of patients with ESRD. Kidney Int Suppl 66:S3–S7. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.09002.x

Valenzuela PL, de Alba A, Pedrero-Chamizo R, et al (2018) Intradialytic exercise: One size doesn’t fit all. Front Physiol. doi: 10.3389/fphys.2018.00844

EL EJERCICIO FÍSICO MEJORA LA SALUD MENTAL

Un estudio que incluye a 1,2 millones de personas se demuestra que el ejercicio físico mejora la salud mental. Aquellas personas que realizaban actividad física reducían en un 43% los días de malestar mental. Esta asociación también se encontró en aquellas personas que habían sido diagnosticadas de depresión. En todos los casos, realizar ejercicio físico fue mejor que no realizarlo, encontrándose las mayores mejoras en las actividades con una duración de 45 minutos realizadas de 3 a 5 días a la semana.

¿CÓMO DISMINUIR EL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD EN SUPERVIVIENTES DE CÁNCER PEDIÁTRICO?

El porcentaje de niños y adolescentes que viven más de 5 años tras un diagnóstico de cáncer se ha incrementado hasta el 80% en los últimos años (1). Pese a ello, los supervivientes de cáncer pediátrico de larga duración (más de 5 años desde el diagnóstico) están expuestos a un mayor riesgo de mortalidad prematura y efectos negativos a corto y largo plazo como consecuencia de la enfermedad y de los tratamientos. De hecho, tienen 5 veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que la población sin una historia previa de cáncer (2).

Las antraciclinas son uno de los fármacos estrella dentro de los tratamientos contra el cáncer debido a su efectividad. Sin embargo, a determinadas dosis, presentan un alto riesgo de cardiotoxicidad (condición en la que es dañado el músculo cardíaco). Las estrategias utilizadas hasta hoy para prevenir la cardiotoxicidad secundaria a las antraciclinas han sido fundamentalmente farmacológicas y se han dirigido al tratamiento de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, al uso de derivados de las antraciclinas y/o a la administración de cardioprotectores como el dexrazoxano. No obstante, su limitado éxito y los factores adversos asociados a cualquier tratamiento farmacológico nos llevan a buscar estrategias alternativas como puede ser el caso del ejercicio físico (3).

Sin embargo, la evidencia en relación a los efectos del ejercicio sobre parámetros cardiotóxicos en supervivientes de cáncer pediátrico es escasa. Un reciente estudio comparó en primer lugar la función cardíaca evaluada mediante ecocardiografía de un grupo de supervivientes de cáncer pediátrico de larga duración (21 años de edad durante el estudio y 16 años desde que habían sido diagnosticados) que habían sido tratados con antraciclinas durante su enfermedad y un grupo de sujetos sanos pareados por edad y género. Mientras que parámetros de la función sistólica como la fracción de acortamiento y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) no presentaron diferencias entre ambos grupos, marcadores de la función diastólica del VI se encontraron alterados en el grupo de supervivientes. Posteriormente, se instruyó al grupo de supervivientes para que realizaran un programa de entrenamiento concurrente (fuerza + aeróbico) en casa durante 16 semanas, 3-4 veces/semana. Transcurrido el periodo de ejercicio, varios parámetros de la función diastólica del VI, aunque no todos, mejoraron con respecto a la evaluación previa (4).

Por tanto, estos resultados nos permiten hacer dos reflexiones: 1) la importancia de la realización de ejercicio físico en cualquier etapa (antes-durante-después) del cáncer con el objetivo de minimizar los efectos cardiotóxicos de las antraciclinas; y, 2) nunca es tarde para empezar a entrenar, como acabamos de ver en jóvenes adultos supervivientes de cáncer pediátrico que comenzaron a hacer ejercicio incluso varios años después de recibir el tratamiento con antraciclinas.


REFERENCIAS

  1. San Juan, A.F., Wolin, K., and Lucía, A. (2011). Physical activity and pediatric cancer survivorship. Recent Results Cancer Res 186, 319-347. doi: 10.1007/978-3-642-04231-7_14.2.
  2. Tukenova, M., Guibout, C., Oberlin, O., Doyon, F., Mousannif, A., Haddy, N., … & Winter, D. (2010). Role of cancer treatment in long-term overall and cardiovascular mortality after childhood cancer. Journal of Clinical Oncology, 28(8), 1308-1315.
  3. Chen, J. J., Wu, P. T., Middlekauff, H. R., & Nguyen, K. L. (2017). Aerobic exercise in anthracycline-induced cardiotoxicity: a systematic review of current evidence and future directions. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 312(2), H213-H222.
  4. Järvelä, L. S., Saraste, M., Niinikoski, H., Hannukainen, J. C., Heinonen, O. J., Lähteenmäki, P. M., … & Kemppainen, J. (2016). Home‐Based Exercise Training Improves Left Ventricle Diastolic Function in Survivors of Childhood ALL: A Tissue Doppler and Velocity Vector Imaging Study. Pediatric blood & cancer, 63(9), 1629-1635.

CUIDADO, TRABAJAR DE NOCHE PONE EN RIESGO TU SALUD

Una gran parte de la población se ve obligada a trabajar en turnos de noche, ya sea puntualmente o de forma fija. Éste es el caso de aproximadamente un 5% de los españoles, según datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo de 2015. Y la tendencia va en aumento. Mientras que antes sólo algunas profesiones realizaban turnos de noche o las llamadas “guardias”, cada vez son más los comercios y otros servicios (ej. gimnasios, supermecados, restaurantes de comida rápida) que abren las 24 horas.

Sin embargo, esta forma de vida puede suponer graves consecuencias para nuestra salud. Los humanos somos seres diurnos, y mantenernos activos de noche va en contra de nuestra naturaleza. Es por la noche (cuando dormimos) cuando se producen importantes procesos para nuestro organismo a nivel hormonal y neural que nos permiten mantener nuestra salud, gracias a los llamados ritmos circadianos.

Existe una gran evidencia respecto a los efectos negativos de trabajar de noche para nuestra salud. Por ejemplo, un meta-análisis reciente (Sun et al., 2018) que incluyó 28 estudios mostró que las personas que trabajaban de noche tenían un mayor riesgo de sufrir obesidad, especialmente abdominal (la más asociada con la morbimortalidad). Además, aquellas personas que trabajaban de noche de forma constante mostraron un 29% más riesgo de obesidad que aquellos que alternaban turnos de noche y de día.

La obesidad y otros efectos a nivel hormonal tienen además importantes consecuencias en el desarrollo de otras enfermedades, como por ejemplo el cáncer. De hecho, otro meta-análisis  (Lin et al., 2015)que incluyó 16 estudios (más de 2 millones de participantes) mostró que el riesgo de cáncer de mama aumentó desde un 2% al trabajar de noche durante 2 años, hasta casi un 10% en aquellas que lo hicieron durante más de 20 años. Además, trabajar de noche también se asoció a un aumento del riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y otras causas.

Todas estas consecuencias deberían ser tenidas en cuenta por los trabajadores y, sobre todo, por los empresarios y los estatutos gubernamentales correspondientes. Los graves efectos que pueden acarrear este tipo de turnos a nivel psicológico y fisiológico hacen que pueda no ser suficiente con compensar a los trabajadores económicamente por su esfuerzo extra.


REFERENCIAS

Lin, X., Chen, W., Wei, F., Ying, M., Wei, W., & Xie, X. (2015). Night-shift work increases morbidity of breast cancer and all-cause mortality: A meta-analysis of 16 prospective cohort studies. Sleep Medicine, 16(11), 1381–1387. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2015.02.543

Sun, M., Feng, W., Wang, F., Li, P., Li, Z., Li, M., … Tse, L. A. (2018). Meta-analysis on shift work and risks of specific obesity types. Obesity Reviews, 19(1), 28–40. https://doi.org/10.1111/obr.12621

LO QUE HAGAS HOY, SE REFLEJARÁ EN EL MAÑANA

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y, aunque a menudo empieza a mostrarse durante la edad adulta, cada vez existe mayor evidencia de que se desarrolla en los primeros años de vida. Así, la hipertensión arterial en los más jóvenes predice una peor salud cardiovascular en el futuro, al igual que ocurre con un índice de masa corporal (IMC) alto durante la infancia y/o la adolescencia.

Ya vimos en anteriores entradas que existe una asociación entre la capacidad cardiorrespiratoria (CRF) y el riesgo de enfermedad cardiovascular en niños y adolescentes. Sin embargo, la evidencia es limitada en cuanto a la asociación entre la CRF en edades tempranas y los factores de riesgo cardiovascular posteriormente.

Una revisión sistemática ha analizado la relación entre la CRF durante la infancia y la adolescencia y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro (1). El estudio incluyó 38 artículos y 44169 niños/adolescentes, haciéndoles un seguimiento durante una media de 6 años.

Los resultados demuestran cómo tener una buena CRF durante la infancia y la adolescencia se asoció con menor IMC, circunferencia de cintura, grasa corporal y menor prevalencia de síndrome metabólico años más tarde.

Por tanto, el diseño de estrategias que fomenten la promoción de ejercicio físico entre los niños ha de convertirse en objetivo prioritario entre las instituciones competentes, , tanto en el tiempo libre como durante el periodo escolar (por ejemplo a través del aumento de las horas de educación física, con la consiguiente mejora en el rendimiento académico que supone dicho aumento). Con esta mejora de la condición física y del rendimiento cognitivo no solo estaremos influyendo en nuestros niños en el corto plazo, sino que estaremos proporcionándoles un futuro más saludable y con mayor posibilidad de crecimiento personal.


REFERENCIA

  1. Mintjens, S., Menting, M. D., Daams, J. G., van Poppel, M. N., Roseboom, T. J., & Gemke, R. J. (2018). Cardiorespiratory Fitness in Childhood and Adolescence Affects Future Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review of Longitudinal Studies. Sports Medicine, 1-29.

¿DEBO HACER EJERCICIO SI QUIERO DORMIR MEJOR?

El descanso es esencial tanto para la salud como para el rendimiento deportivo. La reducción en la cantidad o calidad del sueño de forma continuada puede tener importantes consecuencias no solo a nivel cognitivo, sino también en otros sistemas como el endocrino o inmune. Sin embargo, y principalmente debido al ajetreado ritmo de vida que llevamos en los países desarrollados, cada vez más personas sufren de trastornos de sueño.

El ejercicio físico puede ser un importante mediador de la calidad del sueño. Por ejemplo, un estudio reciente (Murray et al., 2017) publicado en la revista PLOS One realizado en 360 mujeres adultas mostró que el nivel de actividad física (medido con acelerómetro) de intensidad moderada a intensa se relacionaba de forma directa con el tiempo de sueño (a más actividad, más horas de sueño). Además, el tiempo que estas mujeres pasaban al aire libre también mostró una relación significativa con el tiempo de sueño.

Mantener un estilo de vida activo y preferiblemente al aire libre parece ser por lo tanto una estrategia eficaz para mejorar nuestro descanso. Sin embargo, ¿existen diferencias según la hora a la que se realiza ejercicio? Para contestar a esta pregunta, un estudio (Carlson et al., 2018) realizado en 12 jóvenes entrenados analizó el efecto de entrenar a dos horas distintas del día (a las 9 de la mañana o a las 6 de la tarde) en los niveles en saliva de melatonina, una hormona que controla los ciclos circadianos facilitando el sueño. Los resultados mostraron que los niveles de melatonina estaban aumentados por la noche (a las 3 de la mañana) en todos los casos. Sin embargo, los niveles de melatonina justo antes de irse a dormir (a las 10 de la noche) fueron mayores en aquellos que habían entrenado por la mañana en comparación con los que lo habían hecho por la tarde.

En resumen, realizar ejercicio parece ser beneficioso para mejorar la calidad o cantidad del sueño, pero la hora a la que se realiza ejercicio puede convertirse en un arma de doble filo empeorando nuestro descanso en vez de mejorarlo. Según los resultados descritos, realizar ejercicio por la mañana facilitaría el sueño por la noche en comparación con hacerlo por la tarde. Ésta y otras estrategias (ej. evitar pantallas por la noche, cenar ligero, estar en un ambiente tranquilo desde horas antes de ir a dormir) deben ser tenidas en cuenta por todas aquellas personas con problemas para conciliar el sueño.


REFERENCIAS

Carlson LA, et al. (2018) Influence of Exercise Time of Day on Salivary Melatonin Responses. Int J Sports Physiol Perform. In press. doi: 10.1123/ijspp.2018-0073.

Murray K, et al. (2017) The relations between sleep, time of physical activity, and time outdoors among adult women. PLoS One. 12 (9): e0182013.